疲劳、乏力、低热、劳力性呼吸困难——《西氏内科学》病例
病例简介
摘自：《西氏内科学》，第23版
患者男性，64岁，有冠状动脉及周围血管疾病病史，因主诉发热、寒战和疲劳入住心脏病科。患者称在10个月前行经皮冠状动脉介入手术，在左冠状动脉前降支安放支架后出现目前问题。此后2个月，患者出现虚弱、疲劳和最高38.3℃的低热。患者于入院前8个月服用环丙沙星5天后症状缓解，但在停用抗生素1周内再次出现上述症状。此后1个月，患者因败血症在外院就诊(此次入院前7个月)，患者要求插管进行机械通气。当时血培养C组链球菌呈阳性。据报告，经胸超声心动图正常。最初采用万古霉素、头孢曲松、庆大霉素和阿奇霉素治疗，出院后继续服用头孢曲松直到6周疗程结束。大约1个月后(此次入院前3个月)，患者再次出现疲劳、不适及低热，多西环素治疗4周后给予甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑。上述症状在停用抗生素后再次复发，因此，患者开始服用头孢氨苄，但症状仍然存在，且在入院前1个月进行的6次不同的血培养中均发现有粪肠球菌。患者在外院接受氨苄西林治疗6天后出院，并每天服用万古霉素。出院1周后，停万古霉素，改服头孢曲松。患者因容量负荷过重再次入院，并转入我院以行进一步诊断和治疗。外院记录示钡剂小肠造影、食管十二指肠镜和结肠镜检查均正常。此次就诊，患者仅诉疲劳、乏力、低热、劳力性呼吸困难。患者否认端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、咳嗽，腹痛或大小便习惯改变。
患者的既往史有：1984年因冠状动脉疾病接受了冠脉旁路移植手术，1997年行左冠状动脉降支(LAD)血管成形术，并于2004年接受了LAD支架置入手术。患者同时还患有周围血管疾病，并于2002年接受主动脉-双股动脉旁路移植术，术后又进行了股腘动脉旁路术以及右股动脉支架置入术。患者称对可待因过敏。目前用药包括呋塞米、胰岛素、格列吡嗪、阿司匹林、泮托拉唑和辛伐他汀。家族史值得注意的是冠状动脉疾病。患者是一名牧场工人，在农场居住。患者吸烟，每年75包，无其他明显与健康相关的行为。
体格检查
患者体格检查的生命征如下：体温 37.7℃，血压 157/57 mmHg，脉搏 75次/min，呼吸 16次/min，呼吸空气时氧饱和度 96%。患者不适，但无急性痛苦病容。耳、鼻、喉检查无异常。巩膜无黄染。颈软，未触及明显颈部淋巴结肿大。胸部检查可闻及双侧粗呼吸声及双肺底轻微罗音。颈静脉压15 mmHg，心血管系统检查示心律齐、心率无异常。但心脏听诊可闻及第3心音，似有第2心音分裂，左侧胸骨边缘可闻及明显的II/VI收缩期杂音。患者腹部听诊肠鸣音无异常，腹软，无腹胀，腹部无压痛。无下肢水肿，皮肤和神经系统检查无异常。
实验室和影像学检查
实验室检查初步结果如下：WBC 7.4×109/L，HCT 28.1%，PLT 304×109/L，Na+ 139 mg/dl，K+ 4.7 mg/dl，Cl- 106 mg/dl，HCO3- 23 mg/dl，BUN 16 mg/dl，Cr 1.5 mg/dl，Ca2+ 8.6 mg/dl，Mg2+ 2.3 mg/dl，P3- 3.4 mg/dl，天门冬氨酸氨基转移酶35 u/L，丙氨酸氨基转移酶1.2 u/L，总胆红素1.2 mg/dl，碱性磷酸酶80 u/L，血沉91。肌钙蛋白0.35 g/dl，B型利钠肽1,020 pg/dl。心电图示正常窦性心律，左室肥厚。尿检无异常。胸片如图1所示。
图1 入院时前后位胸片图。放射科医生诊断意见：心脏轻度肥大、胸骨切开缝线，其他无异常。
附注
采集血液进行培养，但鉴于患者临床症状稳定，并未给予抗生素。入院后第2天，血培养示革兰氏阴性杆菌阳性。开始给予哌拉西林和他唑巴坦，在患者出现发热后加用亚胺培南。多次血培养结果如下：入院当天采血2次，1次阴沟肠杆菌阳性；入院后第1天采血2次，1次芽孢杆菌、阴沟肠杆菌及表皮葡萄球菌阳性；入院后第2天采血2次，1次阴沟肠杆菌阳性，2次粪肠球菌均为阳性。撤中央静脉导管，导管尖端细菌培养阴性。抗生素治疗期间血培养均为阴性。经食管超声心动图提示左右心室大小和功能均无异常，主动脉瓣中度钙化，无赘生物，无自右向左分流征象。入院后第7天，行腹部和下肢磁共振血管造影（见图2）。
图2 腹部、盆腔和双下肢的磁共振血管成像(MRA)及增强MRA。图为典型断层的十二指肠(箭身所示)和主动脉移植物(箭头所示)。放射科医生诊断意见：明显可见主动脉-双股动脉旁路移植血管和右股动脉至腘动脉旁路移植血管伴双侧三支血管分叉至踝关节，移植血管周围无异常征象。
入院后第11天，铟标记白细胞全身扫描未发现局部活动性感染。一名血管外科会诊医生认为无移植血管感染征象。入院后第12天，血培养提示白色念珠菌阳性后启动氟康唑治疗。患者同时出现了右足疼痛和瘀点。又进行了腹部CT扫描（见图3）。
图3 腹部和骨盆CT平扫，非增强。图为典型断层的十二指肠(箭身所示)和主动脉移植物(箭头所示)。放射科医生诊断意见：主动脉-双股动脉旁路术后。患者发热时未做CT检查。无脓肿征象。胆囊有结石和胆泥。肠道有憩室，但无憩室炎征象。
入院后第15天复查MRA，未发现可解释足部瘀点的血管内感染征象。可发现近端主动脉-双股动脉旁路移植血管与十二指肠横段直接相接。患者于4天后送血管外科手术室接受了腹部探查手术。发现在十二指肠末端与右主股动脉旁路血管近端之间出现移植血管肠瘘。手术切除主动脉-双股动脉和股动脉-腘动脉旁路移植血管，并以大隐静脉和CryoVein®管代替。取术中移植血管培养检出白色念珠菌。患者术后病程相对平稳，并用氟康唑继续治疗了4周。
| 问题 1 : 患者在外院以感染性心内膜炎接受了治疗。在评价复发原因时，了解最佳方案是重要的。粪肠球菌性心内膜炎的推荐治疗方案是什么？（1）万古霉素。（2）头孢曲松。（3）氨苄青霉素。（4）氨苄青霉素+庆大霉素。 |
| 问题 2 : 最有可能的诊断是什么？（1）冠状动脉内支架感染。（2）主动脉肠瘘。（3）心内膜炎。（4）慢性肉芽肿病。 |
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问题 1 患者在外院以感染性心内膜炎接受了治疗。在评价复发原因时，了解最佳方案是重要的。粪肠球菌性心内膜炎的推荐治疗方案是什么？（1）万古霉素。（2）头孢曲松。（3）氨苄青霉素。（4）氨苄青霉素+庆大霉素。
答案：
选项（4）正确！
推荐的综合疗法包括β内酰胺类和氨基糖苷类治疗4~6周。
选项（1）错误。
与综合治疗相比，单剂疗法治疗肠球菌性心内膜炎的成功率较低。
选项（2）错误。
头孢菌素抗肠球菌疗效并不可靠。
选项（3）错误。
与综合疗法相比，单剂疗法治疗肠球菌性心内膜炎的成功率较低。
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问题 2 最有可能的诊断是什么？（1）冠状动脉内支架感染。（2）主动脉肠瘘。（3）心内膜炎。（4）慢性肉芽肿病。
答案：
选项（2）正确，见下述。
选项（1）错误。
这是一种少见的疾病，且血管内感染通常不会是多菌种感染。
选项（3）错误。
心内膜炎几乎均为单一菌种感染。
选项（4）错误。
虽然常因反复感染就诊，但就诊患者的年龄以及培养出微生物可有力排除该诊断。
讨论
复发性菌血症历来是病理学诊断，细菌学检查可为最终的病因提供线索。血培养可因正确的抗生素治疗表现为阴性，依据不同的疾病而有所差异(比如尿脓毒症和心内膜炎)，但即便是心内膜炎的复杂病例，1~2周内多次血培养呈阴性也可预见。如果出现持续性菌血症且均为同一种病原菌，则应立即查明其隐匿性来源。住院病人的感染源通常来自被感染的血管内设备、血栓性静脉炎或其他血管内感染。其他潜在的来源包括引流液积聚和体内人工替代物，如心脏起搏器或脊柱螺钉。已有冠状动脉支架感染的相关报告，但它被认为是经皮冠状动脉介入术的一种罕见并发症，也许是由于内皮化发生过快。罹患所谓“支架炎”的患者因菌血症和感染体征就诊，这与急性心内膜炎并没有什么不同。患者也可能因支架再闭塞导致心绞痛复发。在心内膜炎和其他血管内感染中，菌血症通常为单一菌种感染。
相反，如果复发性菌血症的病原菌并不相同，则意味着是其他临床疾病。有时菌血症可反映出潜在的免疫缺陷状态。例如，末端补体缺陷患者易患脑膜炎双球菌和肺炎链球菌等荚膜型细菌血症。免疫球蛋白亚类缺乏症或多发性骨髓瘤可能会发生类似情况。培养出肠道致病菌意味着胃肠道完整性阙如。例如，一旦分离出牛链球菌或败毒梭菌，则通常要进行内镜检查，以确定是否存在隐匿性恶性肿瘤。同样，该患者的血培养中发现多种肠道病原微生物则意味着黏膜存在持续性病变。有趣的是，该患者多次血培养依次发现链球菌、肠球菌、肠杆菌和念珠菌，这反映出此前所使用抗生素的选择压力。既往的主动脉手术史使移植感染和瘘的验前概率极高。值得注意的是，该患者的影像学检查相对正常，通过合理的临床诊断发现复发性菌血症，并且几乎完全依据该结论对患者实施剖腹探查手术。
主动脉肠瘘是一种可能致死的临床疾病。主动脉肠瘘可根据其病因分为原发性和继发性。原发性主动脉肠瘘在临床上认识的较早，但较为罕见。腹主动脉瘤是原发性主动脉肠瘘最常见的诱发因素。相反，继发性主动脉肠瘘更为常见，表现为既往主动脉手术的一种并发症。常发生于十二指肠的3/4段，因为该段位于腹膜后且临近主动脉。多达2%的主动脉移植手术患者并发继发性主动脉肠瘘，死亡率可高达50%。
据认为，主动脉肠瘘是由于感染、缝合处动脉瘤或术后十二指肠腹膜复位不佳引起的炎症和侵蚀所导致。主动脉肠瘘患者通常因胃肠道出血或感染征象就诊。尽管主动脉肠瘘首先可出现致命性急性出血征象，但出血时可无痛感，当发生缺铁性贫血时才发现。此外，一项研究表明，38%的主动脉肠瘘患者无出血征象。主动脉肠瘘的感染征象通常有低热、疲倦、体重下降，与亚急性细菌性心内膜炎类似。
诊断主动脉肠瘘必须是临床上高度疑似的病例。影像学方法均不理想，且关于该疾病实际临床特征的资料并不多。胃镜检查使用最为频繁，可能会表现出垂直于十二指肠腔的缺损。腹部对比增强CT可提示移植血管周围炎症和感染征象，而CT平扫可发现肠周与移植血管间有气体存在。因为主动脉肠瘘可间歇性出血，因此，常规血管造影敏感性有限。白细胞核素显像可检测到80%以上的移植血管感染，但该检查对于无显著感染的单纯肠瘘并不敏感。
治疗主动脉肠瘘需切除移植血管和所有感染组织，重建血运，并封闭肠瘘。4~6周的辅助性抗生素治疗可直接杀死血培养或移植组织中复苏的细菌。即使采用最佳的治疗，患病率和病死率仍十分显著。
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本书英文版Goldman - Cecil Medicine, 23rd Edition，由爱思唯尔出版。主编: Lee Goldman, MD and Dennis Arthur Ausiello, MD。
本病例来自《Cecil Medicine: 23rd Edition ——Expert Consult Premium Edition: Enhanced Online Features and Print》。Expert Consult 是爱思唯尔畅销经典参考书的在线书库，除了与纸版图书具有相同的内容外，还通过电子平台对内容定期更新，提供与图书内容相关的图片库、视频库等等。例如病例内容就是Expert Consult独有的内容。另外，参考文献章节可链接至Medline。更多信息，请参考
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