体检发现肝占位1周
病例简介
复旦大学中山医院肝癌研究所 贾户亮
患者，男性，28岁，1周前外院体检行CT检查，发现肝右叶5cm左右实质占位，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状，病程中无呕血、黑便，无畏寒、发热。自发病以来，胃纳可，两便无殊，体重无明显减轻。既往否认乙型肝炎病史，否认糖尿病病史，无特殊职业接触史，无家族遗传性病史。
体格检查
患者神清，体位自主，查体合作。血压 120/80mmHg，体温 37℃，呼吸 20次/min，脉搏72次/min。皮肤及巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。浅表未及肿大淋巴结。双侧瞳孔等大、等圆，无颈静脉怒张，气管居中，心率齐，未及异常杂音。两肺呼吸运动对称，语音震颤正常，未及干、湿啰音。腹部平坦，腹壁未见静脉曲张，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及明显包块，肝、肾肋下未及，无下肢浮肿。
辅助检查
患者血常规、肝肾功能、尿常规及粪常规均正常。乙肝两对半除HbsAb（＋），余为阴性。肿瘤标志物位于正常范围（AFP 2.33 ng/ml，CEA 1.33 ng/ml， CA199 13.06 U/ml）。
影像学检查
CT检查平扫见肝右后叶一类圆形低密度灶，边界清，大小约5cm（图1），动态增强后病灶早期明显强化，中央有星形无强化区（图2），门脉期呈等高密度（图3）。
图1 CT检查平扫见肝右后叶一类圆形低密度灶，边界清，大小约5cm
图2 动态增强后病灶早期明显强化，中央有星形无强化区
图3 门脉期呈等高密度
MRI检查可见肝脏右后叶一圆形异常信号灶，边界清，T1WI为等低信号（图4）；T2WI病灶为略高信号，中间可见星形更高信号区（图5）。
图4 MRI检查可见肝脏右后叶一圆形异常信号灶，边界清，T1WI为等低信号
图5 T2WI病灶为略高信号，中间可见星形更高信号区
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问题 1 请根据以上信息考虑诊断及鉴别诊断？
答案：
肝脏局灶性结节性增生。
根据CT及MRI所见及其强化特征表现，结合病史，应考虑肝脏局灶性结节性增生（FNH）。
术后病理证实为肝脏局灶性结节性增生。标本见图6。
图6 切除肝脏局灶性结节性增生病理标本
讨论
肝脏局灶性结节性增生（hepatic focal nodular hyperplasia，FNH）是一种较少见的肝细胞来源良性肿瘤，于1958年由 Edmondson HA首先命名。FNH发病机制尚不完全清楚，目前认为的血管畸形或血管受损所致的反应性增生可能是潜在的发病机理。FNH多见于年轻患者，既往报道女性发病多于男性。大多数为单发病灶，少数病例可为多发。多数患者无临床症状，仅在体检或外科手术时偶然发现。少数患者可有临床症状，但也缺乏特异性，多表现为右上腹胀痛不适或扪及腹部包块。患者多无肝炎病史，AFP、CEA、CA199等肿瘤指标阴性，无肝硬化。
病理特点：肉眼巨检可见病灶切面质地均匀，黄褐色，与正常肝组织颜色相近。FNH病灶无包膜，但与周围正常肝组织分界清楚。Nguyen等建议依照其病理特征可将FNH分成经典型及非经典型两类。经典型肉眼病灶呈结节状，切面具典型特征性改变，即病变中央有星芒状瘢痕。星状瘢痕由增生的纤维组织、薄壁小静脉、厚壁肝动脉、增生的小胆管及浸润的淋巴细胞等构成，中心瘢痕组织向边缘呈放射状延伸，将病灶分隔呈多个小结节。非经典型又可分为毛细血管扩张型、混合型及伴肝细胞不典型增生型，其病灶中无中央星状瘢痕。①毛细血管扩张型：本型大体结节状改变不明显，切面病变中央缺乏星状瘢痕，特征性组织学表现为纤维间隔内较多扩张的血管，内膜无增生，而血管肌层增厚，类似血管瘤，短小的血管间隔内可见小胆管增生。②混合型：此型突出表现为肝细胞实质性增生，类似于肝细胞腺瘤，病变区域见少许纤维间隔及少数畸形血管，而另一些区域类似毛细血管扩张型，易见增生的胆管。③伴肝细胞不典型增生型：可具上述不同类似成分的表现，但突出表现为肝细胞增大、核深染、核形不规则，可见多核，核仁显著，核分裂象可见，易见核内包涵体及Mallory透明小体，此型极少见。
FNH的诊断主要依靠影像学检查，CT检查平扫多数为低密度实质占位，少数可为高密度或等密度。增强后肿瘤呈均匀强化，少数可为不均匀强化或无强化，典型FNH可见到无强化的中央星状瘢痕。门脉期及延迟期病灶多呈等密度，少数可为低密度或高密度。MRI检查T1加权表现为均匀等信号或低信号，少数可为高信号。T2加权多为高信号，少数可为低信号，典型FNH可见病灶中央星状瘢痕。多数病例可经影像学检查作出正确诊断，但不典型FNH与高分化原发性肝癌较难鉴别，有时容易误诊。临床实践中偶尔可见影像学诊断FNH而术后病理诊断为原发性肝癌的情况。因此需要仔细鉴别诊断。
鉴别诊断：对于FNH鉴别诊断主要有以下几种。①肝细胞性肝癌：肝细胞性肝癌是肝脏最常见的恶性肿瘤，在肝动脉期扫描时病灶明显强化，而门脉期和延迟期扫描时病灶密度下降，呈“快进快出”特点。肝细胞肝癌患者多有肝炎，肝硬化病史，可伴有AFP升高。而FNH多见于年青患者，无乙肝病史，无肝硬化，AFP阴性。结合临床病史、体征等, 一般可做出明确诊断。②肝腺瘤：肝腺瘤为肝内少见良性病变，以女性多见，多发于青壮年，可有口服避孕药病史。其血供丰富，CT表现与FNH相似，动脉期可见早期强化，强化程度高，持续时间长，静脉期为低密度，但腺瘤有出血倾向，肿块内可见出血、坏死区，比FNH常有更多不同质的表现。③肝血管瘤：典型肝血管瘤为边界清楚密度均匀的低密度影，增强扫描周边首先强化，呈线状、环状或团块状，强化较明显，并向内扩散，延迟扫描可完全充盈，密度等于或略高于正常肝实质。小血管瘤在增强早期可完全强化。造影剂在病灶内停留时间较长，从周边向中央填充。MRI检查T2WI为很高信号，称为“灯泡征”。一般可以和FNH鉴别。
FNH 是一种肝脏良性肿瘤，极少发生破裂出血，目前没有FNH继发癌变报道，因此对于诊断明确的无症状FNH患者可定期随诊复查。对于肿瘤较大，症状明显，患者思想负担过重及诊断不明确或观察中发现肿瘤生长较快者，可予手术治疗。
参考文献
- 叶青海, 马曾辰, 吴志全, 汤钊猷, 樊嘉, 钦伦秀. 肝脏局灶性结节性增生20例的诊断和治疗. 中华普通外科杂志, 2001,16 (4): 201 - 203.
- 陆伦, 程红岩, 龙行安. 肝脏局灶性结节增生的CT及MRI表现. 医学影像学学杂志, 2008,18 (5): 500 - 503.
- 汪春荣, 言伟强, 刘远健. 肝脏局灶性结节增生的病理特征及其影像学表现. 医学综述, 2008, 14 (15): 2362-2365.
- Nguyen BN, Flejou JF, Terris B, et al. Focal nodular hyperplasia of the liver: a comprehensive pathologic study of 305 lesions and recognition of new histologic forms. Am J Surg Pathol, 1999, 23(12) : 1441-1454.
- Edmondson HA. Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts:Atlas of tumors pathology, sect 7, fasc, 25. Washington DC:Armed Forces Institinte of Pathology, 1958: 120.
作者简介：
贾户亮，复旦大学附属中山医院肝癌研究所，主治医师，博士。
1998年毕业于山西医科大学，获医学学士学位。2000年9月至2002年6月于复旦大学上海医学院中山医院肝癌研究所攻读硕士学位，师从钦伦秀教授。2002年9月至2006年6月在复旦大学上海医学院中山医院肝癌研究所推荐硕博连读，提前攻读博士学位，师从汤钊猷院士。2004年11月至2006年5月作为访问学者在美国国立卫生研究院国立癌症研究中心进行合作课题研究。在学期间主要研究方向为肝癌转移复发的分子预测与防治，参与多项国家863，973项目子课题，国家自然科学基金重大项目等课题研究。2006年6月获外科学博士学位。博士毕业后主要从事肝癌临床和基础研究工作，发表SCI论文多篇，2008年申请承担国家自然科学基金一项。目前主要研究方向为肝癌转移复发的机制、分子预测及其防治。
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