上腹痛、早饱及上消化道造影异常
病例简介
摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
患者男性。74岁。主因上腹痛早饱感7个月、近期体重下降而来诊。既往有真性红细胞增多症并进展为骨髓纤维化和骨髓外化生史。
体格检查
生命体征：正常。一般情况：轻度恶病质。腹部：上腹压痛，脾肿大。其他检查：正常。
实验室检查
上消化道钡餐检查：胃远端有压痕，十二指肠球部溃疡，提示周边肿块（见左图）。胃镜：胃窦部大的周边性梗阻性肿块（见右图）。多点活检：急慢性炎症，溃疡及单一巨细胞浸润，幽门螺旋杆菌Giemsa染色阳性。
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问题 1 什么疾病可解释患者的临床表现？
答案：
高度恶性非霍奇金淋巴瘤（MALT型）和幽门螺旋杆菌感染。
讨论
非霍奇金淋巴瘤（NHL）的主要淋巴结外病变部位是胃肠道。原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤相对较少，占胃肠道恶性肿瘤的1％～4％，累及胃肠道的继发性非霍奇金淋巴瘤较常见，对于早期恶性程度高的NHL患者约有10％在确诊时已有胃肠道受累，在死于NHL的患者中有胃肠道受累的达60％。大多数原发性胃肠道淋巴瘤来源于原有的黏膜相关淋巴组织（MALT），因此称之为“黏膜相关淋巴组织淋巴瘤型”淋巴瘤。MALT淋巴瘤为B细胞源性，可以累及胃、小肠、结肠和食管。免疫增生性小肠病（IPSID）是一种特殊类型的MALT淋巴瘤，几乎只有中东人种发病，其特点是合成α重链副蛋白。除IPSID多发于青年外，MALT淋巴瘤多发于50岁以上人群，且男性偏多。
流行病学研究表明慢性幽门螺旋杆菌感染与胃MALT淋巴瘤明显相关。微生物定殖也可能是IPSID的重要病原学因素。MALT淋巴瘤也和多种自身免疫性及免疫缺陷综合征、炎症性肠病及结节性淋巴增生有关。
MALT淋巴瘤可大致表现为：①伴有溃疡形成的单一肿块；②不伴溃疡的单个肿块（两种情况下的肿块形态与其他恶性肿瘤相似）；③弥漫性浸润性损害。组织学上可将其分为低度和高度恶性肿瘤两种类型。低度恶性的MALT淋巴瘤以非肿瘤反应的淋巴小结为特征，淋巴小结周围有小到中度的“类中央细胞”的肿瘤细胞环绕，这些肿瘤细胞伸展到周围组织，侵入胃腺形成所谓的淋巴上皮复合物。恶性程度高的MALT淋巴瘤以来源于中胚层（大无裂细胞）或者原始浆细胞的肿瘤细胞为特点，这些肿瘤细胞融合成片状或簇状分布于集合淋巴滤泡外。
胃淋巴瘤典型表现是上腹疼痛或不适、厌食、体重减轻、恶心和（或）伴呕吐、便潜血或胃肠道出血及早饱。体格检查通常正常，偶尔在疾病晚期可触及腹部包块。小肠淋巴瘤表现为腹痛、便潜血或明显出血、肠梗阻、肠套叠、体重下降和吸收不良。肠穿孔少见。其他罕见表现有乳糖不耐受、小肠瘘、腹水、发热和肝脾肿大。结直肠淋巴瘤表现为腹痛、便血、大便习惯改变或肠梗阻。无论病变部位在哪，实验室检查均无特异性，可出现贫血或血沉增快。
胃镜及上消化道造影是胃淋巴瘤的主要诊断方法。气钡双重造影是小肠淋巴瘤的初始诊断方法。依据病变累及部位可选用内窥镜检查：病变位于近端可用“推进式”小肠镜，位于远端则可用结肠镜插入回肠末端进行检查。对内镜不能到达的病变部位可采用剖腹探查术。钡灌肠和结肠镜是结肠淋巴瘤的主要诊断方法。一旦确诊需行腹部、盆腔和胸部CT检查以确定分期。超声内镜对于判断胃淋巴瘤的胃壁浸润深度及局部淋巴结是否受累有帮助，尤其联合镜下细针穿刺活检时效果更好。剖腹探查是分期诊断的金标准，用于不能明确诊断的患者。
胃淋巴瘤的治疗要依据组织病理分级和疾病分期。对于低度恶性早期（ⅠE，ⅡE）患者可选择根除幽门螺旋杆菌治疗，70％的患者可治愈。对于那些治疗无效或复发患者采用化疗或放疗仍有较高的治愈率，5年生存率可达80％～90％。对于早期高度恶性胃淋巴瘤的最佳治疗仍存在争议，包括手术、放疗和（或）化疗。CHOP（环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强的松）化疗方案对于低度和高度恶性淋巴瘤的ⅢE和Ⅳ期患者均适用。高度恶性胃淋巴瘤患者的存活率约为45％。
原发小肠淋巴瘤的最佳治疗主要依据疾病分期、受累范围，而分型不重要。对早期（前淋巴瘤期）IPSID建议单用广谱抗生素（如四环素）或联合应用皮质激素的治疗方法，有效率为33％～71％。无论组织分型如何，只要淋巴瘤局限于肠壁内（ⅠE）或仅累及邻近淋巴结（ⅡE）均适于手术切除。有效切除术后是否辅以放疗或化疗仍有争议。对于晚期患者手术治疗的主要目的是减轻肿瘤负担，缓解症状（如梗阻），避免放疗或化疗诱发的出血或穿孔。对于扩散的不能切除的小肠病变可单用放疗或联合应用化疗。对全身扩散的患者常联合应用放疗和化疗。“西方型”小肠淋巴瘤患者5年生存率约50％，IPSlD约67％。
本例患者，因其免疫缺陷状态而被疑诊淋巴瘤，通过内镜组织活检明确诊断。尽管患者存在幽门螺旋杆菌感染，但因其组织学为高度恶性而不适于抗生素治疗。用CT及EUS（超声内镜）进行的术前评估表明疾病处于ⅡE期。患者接受了手术和放射治疗，术后2年仍健康存活。
临床要点
- 胃肠道MALT淋巴瘤少见，但对新出现胃肠道症状的老年患者行鉴别诊断时应考虑到该病。
- 高危人群包括长期幽门螺旋杆菌感染、自身免疫性疾病、克罗恩病、结节性淋巴样增生的患者。
- 胃肠道淋巴瘤诊断困难，因此当内镜活检不能明确诊断时，有必要实施包括剖腹探查切除术在内的侵入性诊断方式。
- 对处于疾病早期的低度恶性患者可试用抗生素治疗，但对恶性程度高的晚期患者，可给予更积极的治疗，包括手术、化疗和（或）放疗。因为疾病有复发的危险，所以经治疗后所有病人都应定期复查。
（高菊译 王文鸽校）
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摘自：《内科病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。
本书英文原版Internal Medicine Pearls由爱思唯尔出版(主编: John E. Heffner, Steven A. Sahn; ISBN-10: 1-56053-404-4)。
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