子宫平滑肌瘤
病例简介
摘自：Problem-based Obstetrics and Gynaecology
一名42岁女性通过她的全科医生转到妇科门诊。她的家庭医生给她进行了常规的宫颈涂片检查，同时妇科检查发现子宫增大。超声检查显示子宫平滑肌瘤，子宫如孕14周。
| 问题 1 : 什么是平滑肌瘤？ |
| 问题 2 : 子宫平滑肌瘤最常出现的症状是什么？ |
| 问题 3 : 如何治疗平滑肌瘤？ |
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问题 1 什么是平滑肌瘤？
答案：
纤维瘤或平滑肌瘤是常见的良性的子宫平滑肌肿瘤。肿瘤由旋涡状的平滑肌和纤维组织组成，并包裹于假包膜内。他们可以是单发或多发，直径从几毫米到20多厘米。肿物可以在子宫肌壁内（肌壁内）、突出浆膜外（浆膜下）或者侵入内膜腔内（内膜下）生长。另外肿物也可以有蒂，长入到腹膜腔或者子宫内膜腔（在一些情况下，突出宫颈生长）。平滑肌瘤的生长依赖于卵巢皮质醇，在生育期常见，绝经后萎缩。
平滑肌瘤常有包括钙化、玻璃样变、红色变性等一些病理性的改变，红色变性通常出现在怀孕期，随着子宫的增大，平滑肌瘤的血供减少导致肌瘤红色变性。恶性改变不常见，一般不到1%。
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问题 2 子宫平滑肌瘤最常出现的症状是什么？
答案：
大一些的肿物表现为盆腔包块或产生一些压迫性症状和体征，如子宫压迫导致肾盂积水。子宫平滑肌瘤据称与月经量多、痛经、不孕和流产有关。但在解释平滑肌瘤与上述状况间的关系时应注意区分之间的因果关系。例如，对失血客观的评价为，患有平滑肌瘤的女性可出现月经过多，但肌壁间的平滑肌瘤不是引起内膜出血的必要原因。再者，尽管黏膜下平滑肌瘤可能会影响胚胎种植，但除非平滑肌瘤在宫角区导致卵管阻塞，否则没有明显证据证明其会引起不孕。平滑肌瘤和流产之间的关系还不确定，但是大于10 cm的平滑肌瘤与流产显著相关。最后，平滑肌瘤是常见病，正如本例，一些没有症状的妇女是偶然发现患有肌瘤。
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问题 3 如何治疗平滑肌瘤？
答案：
首先，除患者要求外，没有症状的患者不需要治疗。然而应该随访6个月，如果子宫增大或者出现症状应考虑手术治疗。
如平滑肌瘤出现治疗指征，最终需采用手术治疗。子宫肌瘤剔除术，基本上是从子宫中剜除肿瘤出来，但是容易引起出血，可能需要切除子宫以控制出血。在大多数情况下，子宫切除术仍是肌瘤的首选（见下图）。对于愿意保留生育功能的女性，一般行肌瘤剔除术。对于小的到中等大小的黏膜下肌瘤，可以经宫腔镜，利用透热或激光进行切除。另一个不太激进的干预措施是子宫动脉栓塞术，虽然初步成果看起来令人满意，但还是需要等待随机试验的结果，来判断这种治疗是否提供了一个现实和有效的替代传统外科和药物治疗的方法。
图 子宫肌瘤切除术后的子宫肌瘤病例标本
药物治疗可以缩小肌瘤。虽然最近的研究表明，随着抗孕酮药米非司酮或高剂量子宫内孕激素（子宫内左炔诺孕酮释放系统）应用，子宫肌瘤可回缩。但最常用的处方制剂是GnRH类似物（如布舍瑞林、戈舍瑞林和亮丙瑞林）。通常在应用3个月的GnRH类似物治疗后，平滑肌瘤缩小最显著。除非继续保持治疗，否则药物治疗停止后子宫肌瘤会复发增长。因此，现有的治疗方法无法提供对肌瘤的长期治疗。现在，这种方法通常作为术前辅助治疗以缩小肿瘤，从而减少术中出血。对手术禁忌妇女，药物治疗提供了一种选择，如果GnRH类似物应用数个月后，应使用相应的外源性雌激素、孕激素，以减轻低雌激素的副作用。
如果女性没有症状，也没有子宫增大的证据，一般绝经后肌瘤可自然消退。
本书英文版Problem-based Obstetrics and Gynaecology由爱思唯尔出版（主编: Ian A. Greer, Iain T. Cameron, Brian Magowan, et al.; ISBN: 0-443-05305-7）。
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