慢性阻塞性肺疾病患者食管切除术后发热
病例简介
摘自：《内科会诊病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
患者，女性，75岁。因鳞状细胞癌行食管切除术，术后第4天出现发热。患者去年曾因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重3次住院。平素轻微活动，从一个房间到隔壁房间即感呼吸困难，长期咳嗽、咳黄痰。呼吸困难和运动耐力近期无改变，无需长期氧疗。入院时用药包括沙丁胺醇（舒喘灵）定量气雾剂、溴化异丙托品气雾剂、茶碱和氢氯噻嗪。既往有高血压病史。50年来每天吸香烟2包，持续至今。
体格检查
T 36.7℃（口温），HR 80次／min，R 16次／min，BP 150／86mmHg。一般情况：慢性病容，休息时轻微呼吸困难，呈缩唇呼吸。颈部：正常。胸部：胸廓前后径增大，呼吸音弥漫性减弱，吸呼比例为1：3．可闻及散在的哮鸣音、无湿啰音或鼾音。心脏：心律规整，S1正常，P2亢进，无杂音。颈静脉充盈高度6cm。四肢：双下肢轻度指凹性水肿。
实验室检查
红细胞比容49％，白细胞9 400／μl，分类正常。血气分析：正常。心电图：窦性心率84次／min，肺型P波，电轴右偏，其他未见异常。入院时胸部X线提示：肺过度充气，膈肌低平，符合肺气肿征象。
住院过程
患者接受食管下段切除术。术前2天需要进行长时间的机械通气。术后第4天，体温（口温）上升到39.1℃，且咳痰增多，已拍胸片（见图）。
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| 问题 1 : 如何降低患者术后肺部并发症的危险性？ |
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问题 1 如何降低患者术后肺部并发症的危险性？
答案：
将COPD控制在最佳状态，深呼吸练习，术后止痛。
讨论
COPD使发生术后肺部并发症的危险性增加3～5倍，是术后肺部并发症最重要的与患者有关的危险因素。对于合并COPD的患者，医生应该做好术前准备，尽可能缓解气流阻塞，控制感染，使肺功能处于最佳状态。当咳痰性质或痰量有变化时，提示急性感染，应给予抗生素治疗。对于合并COPD的患者，术后无选择地应用抗生素对患者是无益的。对于非择期手术的患者应针对气流阻塞进行治疗。有病案报道，对术后肺部并发症的高危人群，胸部物理疗法、吸入支气管扩张剂、抗生素及皮质类固醇联合应用，可降低术后肺部并发症的危险性，但是目前尚无单一药物疗效的系统研究。
所有具有COPD临床表现的患者均应吸入溴化异丙托品，对于有症状的患者加用β受体激动剂可起协同作用，如仍不能缓解，除了前面提到的以外，茶碱可缓解呼吸困难。皮质类固醇可缓解约20％COPD患者的气流阻塞，如果合并COPD的患者术前未达到最佳状态，除非皮质类固醇既往证实对其无效，系统应用皮质类固醇1～2周是恰当的。吸烟的患者应鼓励至少术前8周内戒烟。这种劝告是基于两项研究结果，研究结果表明，术前戒烟少于8周的患者术后肺部并发症的危险明显增高。
当COPD得到最佳治疗时，其他方法亦可降低COPD患者术后肺部并发症的危险。尽可能将手术时间限制在3h以内、采取脊髓麻醉、避免应用神经肌肉阻滞剂巴夫龙是降低术后肺部并发症的危险性的三种措施。如可能的话，采用腹腔镜行腹部手术较剖腹手术被认为可明显降低术后肺部并发症的危险。
手术后增加肺活量及术后止痛可降低高危人群术后肺部并发症的发生率，深呼吸练习及鼓励自测肺活量可降低术后肺部并发症的50％。如果术前将这些方法传授给患者比术后更有效。持续气道正压通气具有相似的作用，适用于不能配合其他肺功能锻炼的患者。硬膜外止痛法可降低胸部、腹部、大血管手术高危人群术后肺部并发症的危险。术后肋间神经阻滞的研究有不同的结果，但均有降低术后肺部并发症危险性的趋势。
该患者由于运动耐力低，肺部可闻及哮鸣音、呼气时间延长及胸部和上腹部手术，致术后肺部并发症的危险性较高。如果医生系统地应用前面提到的降低术后肺部并发症危险性的措施，患者发生术后肺炎的危险性将较低。
临床要点
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COPD是术后肺部并发症的一个重要的危险因素，可增加术后肺部并发症3～5倍的危险。
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为了降低手术肺部并发症，术前准备包括指导患者行肺功能锻炼、溴化异丙托品的应用、吸入支气管扩张剂的应用、疑有细菌性下呼吸道感染者应用抗生素治疗及对气流阻塞未达到有效缓解的患者系统的应用皮质类固醇。
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为了降低术后肺部并发症，术中处理包括采取脊髓麻醉、避免应用神经肌肉阻滞剂巴夫龙、尽可能将手术时间限制在3小时以内及尽可能用腹腔镜行腹部手术。
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对于合并COPD的高危人群，深呼吸锻炼、鼓励自测肺活量、持续气道正压通气和硬膜外止痛法对降低术后肺部并发症是有效的。
（刘运秋译 张晓军校）
参考文献
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摘自：《内科会诊病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。
本书英文原版Medical Consultation Pearls由爱思唯尔出版(主编: Donna L Mercado, Gerald W. Smetana; ISBN-10: 1-56053-504-0)。
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