通常情况下，组织学检查发现界面性肝炎，无论有无肝纤维化或肝硬化均应给予免疫抑制剂治疗。需要强调的是转氨酶和g球蛋白升高程度并非与肝组织损伤严重程度相一致，因此，他们对决定是否进行治疗帮助不大。该患者诊断PBC/AIH重叠综合征，组织学检查发现界面性肝炎及肝纤维化，且转氨酶及g球蛋白升高，故有免疫抑制剂治疗指针。
最终诊断
PBC/AIH重叠综合征
处理方案
住院期间：异甘草酸镁注射液（天晴甘美）和多烯磷脂酰胆碱（易善复）静脉保肝治疗；优思弗0.25g，每日2次，口服；肝穿后加用泼尼松（强的松）片 20mg，每日2次，口服。
出院后：甘草酸二铵肠溶胶囊（甘平） 3片，每日3次，口服逐渐减量停药；熊去氧胆酸（优思弗）0.25g，每日2次，口服持续治疗；泼尼松口服，并规则减量，至2008年2月左右停用激素治疗。出院后定期复查肝功能，胆红素一直正常，ALT/AST/ ALP逐渐恢复至正常；g-GT较前下降，维持在100～200U/L。
讨论
随着对自身免疫性肝病认识的加深，近年来国内原发性胆汁性肝硬化(PBC)和自身免疫性肝炎（AIH）的病例报道增多，发病率有增加的趋势。PBC和AIH在临床症状、生化指标和组织学表现方面有所不同而易于鉴别。然而，文献报道5％的AIH和19％的PBC患者存在疾病的相互重叠现象，即所谓的重叠综合征（overlap syndrome）[1,2]。PBC/AIH重叠综合征是指在同一时间段或病程中具备PBC和AIH两种疾病的临床表现、血清学及组织学特征。
PBC的诊断可依据美国肝病学会提出的诊断标准。AIH的诊断依据国际AIH协作组（The International Autoimmune Hepatitis Group，IAHG）推荐的评分系统进行诊断[3]。然而，对于PBC-AIH诊断尚无一致的标准。按照Czaja A报道确诊PBC或AIH的患者，若IAHG积分超过10分且AMA阳性，即可确诊PBC-AIH重叠综合征[4]，该患者符合PBC-AIH重叠综合征。就组织学而言，该患者如A图所示存在界面性肝炎（＋3分）、肝细胞玫瑰花环样结构（B图，＋1分）、胆管损伤（C图，—1分）。
此外，欧洲学者提出的诊断标准为：既要符合PBC诊断指标的2或3条（①ALP>2ULN或g-GT>5ULN；②AMA阳性；③胆管炎症），同时又要符合AIH的2或3条（①ALT>5ULN；②免疫球蛋白IgG>2ULN或ASMA阳性；③组织学改变：汇管区和汇管周围淋巴浆细胞浸润，中－重度界面性肝炎）[3,5,6]，然而，此诊断标准过于武断，其诊断的准确性与敏感性还有待于证实[1]，此诊断标准过未被广泛采纳。据此标准，国内患者也很难满足，主要因为转氨酶升高的幅度和IgG水平很难达标，这可能是我国患者的特征有别于国外的特点之一。
PBC-AIH重叠综合征的治疗仍是临床难点，尚缺乏一些RCT对照研究。文献报道肾上腺糖皮质激素对PBC-AIH重叠综合征治疗有效性还存在争议，有研究认为AMA阳性的患者对皮质激素敏感。最近一项报道认为糖皮质激素加用UDCA治疗效果较好。也有报道首先应用UDCA治疗（每日13～15mg/kg），治疗无良好应答的推荐加用肾上腺糖皮质激素[7]。之所以将PBC-AIH重叠综合征与PBC区分开来，考虑到两者的预后不同[8]，治疗的方式有所不同。
病例总结
该病例是1例典型的自身免疫性肝病，难度中等。讨论目的在于加深对该病的认识，了解诊断思路与处理要点。强调肝穿刺活检对此类患者的诊断与治疗中具有重要意义。
参考文献
1. Ben-Ari Z, Czaja AJ. Autoimmune hepatitis and its variant syndromes. Gut,2001, 49:589
2. Czaja A. Frequency and nature of the variant syndromes of autoimmune liver disease [J]. Hepatology, 1998, 28:360
3. Czaja AJ, Freese DK. American Association for the Study of Liver Disease. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology,2002,36:479-497.
4. Czaja A. Frequency and nature of the variant syndromes of autoimmune liver disease. Hepatology,1998,28:360-365.
5. Czaja AJ. Overlap syndrome of primary biliary cirrhosis and autoimmune hepatitis: A foray across diagnostic boundaries. J Hepatol, 2006, 44:251
6. Beuers U. Hepatic overlap syndromes . J Hepatol, 2005, 42:S93
7. Beuers U, Rust C. Overlap Syndromes. Semin Liver Dis,2005,25:311
8. Silveira MG, Talwalkar JA, Angulo P, et al. Overlap of autoimmune hepatitis and primary biliary cirrhosis: long-term outcomes. Am J Gastroenterol. 2007;102:1244-1250.
作者简介：
王吉耀，内科学教授、博士生及博士后导师。曾任中山医院内科教研室主任、消化科主任。现任复旦大学上海医学院内科学系主任、复旦大学临床流行病学培训中心/循证医学中心主任、中华医学会临床流行病学会主任委员、中华医学会消化学会委员兼肝胆协作组副组长、中国临床流行病学工作网主席、中国医师协会循证医学专业委员会副主任委员、INCLEN执委会委员、美国消化学会资深委员（AGAF）、美国肝病学会会员及“Frontiers of Medicine in China”、复旦大学学报(医学版)、“胃肠病和肝病学”三本杂志副主编、“J Digestive diseases” 、“Journal of Gastroenterology & Hepatology” 、中华消化杂志、中国循证医学等杂志编委。长期从事胃肠病及肝病的临床和研究。发表论文200多篇，SCI收录20余篇。研究成果获国家级和省部级以上科技进步奖10项, 其中幽门螺杆菌课题获2007年国家科技进步二等奖（第二完成人），肝纤维化研究课题分别获2008年上海市医学科技一等奖、教育部科技进步二等奖、中华医学科技三等奖、上海市科技进步三等奖（第一完成人）。授予发明专利一项（第一完成人）。主编七年制规划教材“内科学”（2005年获全国优秀教材一等奖）和全国十五规划教材7/8年制“内科学”（2008年获上海市优秀教材一等奖）。负责的“内科学”列入国家级首批精品课程。曾先后获得上海市三八红旗手、上海市优秀教育工作者、上海市高校教学名师、上海市高尚医德奖等荣誉。
涂传涛，医学博士，主治医师。1995年毕业于南京铁道医学院（现东南大学医学院）临床医学系，获学士学位；2000～2005在复旦大学附属中山医院消化内科攻读硕－博连读研究生，师从我国著名的胃肠病与肝病学专家王吉耀教授。毕业后在中山医院消化科从事临床与科研工作。主功方向是肝病的基础与临床，具有丰富的临床经验。在国内外专业杂志上发表论文20余篇，参加多部专著的编写：如《消化系疾病的诊断与鉴别诊断学》（副主编）、《慢性肝病》、《现代肝病诊断与治疗》等。获2008年上海市医学科技一等奖（第五完成人）、教育部科技进步二等奖、中华医学科技三等奖、上海市科技进步三等奖（第七完成人）。
