胆囊切除术后出现胸痛伴心电图改变
病例简介
摘自：《内科会诊病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
患者，女性，81岁。2天前由于发热和右上腹痛住院，1天前由于急性胆囊炎经腹行胆囊切除术。由于既往腹部手术史，考虑可能存在粘连而没有应用腹腔镜。患者未服用特殊药物以减少围术期心脏并发症的风险。术日当天病情平稳，术后1天出现胸痛和气短。既往史包括高血压，由于子宫肌瘤而行子宫切除术史和胃食管反流史。服用的药物包括氢氯噻嗪和雷尼替丁。
体格检查
T 37.4℃，BP 180／86mmHg，HR 76次／min，R 20次／min。胸部：呼吸清。心脏：心动过速，心律规整，S1、S2正常，可闻及S4，无S3或杂音。颈静脉压力正常。
实验室检查
血细胞计数：血细胞比容30％，白细胞11,300／μl。肌酸激酶1 224 IU／L。心电图：（见下图）V1～V3 ST段压低1mm。Ⅱ、Ⅲ、aⅤF导联ST段抬高。
Courtesy of ECG Wave-Maven, Boston, MA
| 问题 1 : 患者术后胸痛的原因是什么？如何诊断和治疗？ |
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问题 1 患者术后胸痛的原因是什么？如何诊断和治疗？
答案：
术后心肌梗死。当怀疑术后心肌梗死时，诊断和处理与非术后心肌梗死相同。
讨论
心脏并发症是手术和麻醉的主要死亡原因。医生需努力预防的严重并发症是术后心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常和心脏性死亡。术后心肌梗死患者的病死率明显高于非手术患者。术后心肌梗死常常不典型。与非手术心肌梗死比较，术后心肌梗死患者更容易出现呼吸困难、心律失常和低血压。许多术后心肌梗死患者无症状。以前的研究提示术后3～5天是高危期；这一现象归因于活动的增加，液体失衡和止痛药物应用的减少。近期的研究结果与此不同。
有作者前瞻性地研究了322例已知冠心病患者行非心脏外科手术时肌酸激酶和肌钙蛋白的变化情况及心电图和临床情况。其中18例患者发生围手术期心肌梗死，只有8例患者出现胸痛，9例出现气短或心力衰竭。4例只表现为低血压，2例表现为房颤，2例无症状。与以往研究不同，围手术期心肌梗死出现的高峰时间是手术当日及术后第2天。只有1例发生在手术后第2天。
在一个类似的前瞻性研究中，研究人员通过每天检查心电图，监测肌酸激酶观察了接受非心脏外科手术的患者。这些观察对象心脏事件的危险不同，并非所有患者均已被确诊为冠心病。总的围手术期心肌梗死发生率是1.7％，在已确诊的冠心病患者中心肌梗死发病率为4.1％。2／3（10／15）术后心肌梗死发生在术后前3天。15名患者只有2例出现胸痛，3例没有症状。
医生需警惕术后心肌梗死，当出现术后胸痛、呼吸困难、低血压或心律失常时应考虑到术后心肌梗死。由于围手术期应用β受体阻滞剂确实能够降低已知冠心病或具有至少两个危险因素的患者发生术后心肌梗死的危险，因此在评估术后出现胸痛、呼吸困难、低血压或心律失常且围手术期未使用β受体阻滞剂的患者时，医生更需注意术后心肌梗死的可能。
术后心肌梗死的治疗与非手术患者的治疗基本相同。惟一的例外是潜在的溶栓禁忌证，是否可以溶栓取决于手术类型及控制出血并发症的能力。除非表皮小型手术，大部分术后均不应溶栓治疗。直接行冠状动脉造影和血管成形术是紧急血运重建的最佳选择。
本例患者术后第1天出现典型胸痛。心电图提示缺血性改变。如果硝酸酯类、β受体阻滞剂和阿司匹林不能迅速缓解疼痛并使心电图恢复正常，应该考虑存在围手术期心肌梗死。治疗措施包括紧急冠状动脉造影并且可能需要直接冠脉成形术。
临床要点
- 术后心肌梗死往往不典型，患者可能表现为气短、低血压或心律失常。
- 术后心肌梗死常常发生在手术后当日或术后前两天。
- 由于有手术部位出血的危险，术手心肌梗死的治疗与非手术患者的治疗基本相同。
- 术后心肌梗死是溶栓治疗的相对禁忌证，这是术后心肌梗死治疗的一个特点。
（庞占泉译 吴寿岭校）
参考文献
- Ashton CM, Petersen NJ, Wray NP, et al: The incidence of perioperative myocardial infarction in men undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 118: 504-510, 1993.
- Badner NH, Knill RL, Brown JE, et al: Myocardial infarction after noncardiac surgery. Anesthesiology 88: 572-578, 1998.
摘自：《内科会诊病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。
本书英文原版Medical Consultation Pearls由爱思唯尔出版(主编: Donna L Mercado, Gerald W. Smetana; ISBN-10: 1-56053-504-0)。
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