——解读近期神经领域重大进展之一
南京军区南京总医院神经内科 刘新峰 周志明
编者按：2009年5月出版的《Stroke》杂志对2008年神经领域的进展做了详细的总结，对广大神经科医生具有很好的指导意义。为此，我报特别邀请了在神经介入治疗领域的知名专家——南京军区南京总医院神经内科刘新峰教授对当前神经介入治疗的进展做一综述，希望能对临床有所指导。
颈动脉狭窄：CAS和CEA之争涛声依旧
颈动脉支架术（CAS）治疗颈动脉狭窄一直是颇受争议的热点话题。2008年，几项大宗研究相继发布了随访结果：SAPPHIRE试验的3年结果、SPACE试验的2年随访结果和EVA-3S的4年中期随访研究结果。
SAPPHIRE试验
SAPPHIRE试验评价了使用血栓保护装置CAS与颈动脉内膜剥脱术（CEA）治疗高手术危险颈动脉狭窄患者的安全性和有效性。334例患者被分患者入症状性颈动脉狭窄≥50%组和无症状性颈动脉狭窄≥80%组。术后30天和1年的随访结果表明，CAS疗效不次于CEA。3年随访结果显示，CAS组41例患者死亡（累计发生率为24.6%，Kaplan-Meier估计值26.2%），CEA组有45例死亡（累计发生率为26.9%；Kaplan-Meier估计值30.3%），两组间存在明显差别。两组中各有15例患者发生脑卒中，发生率为9%，其中CAS组11例、CEA组9例发生同侧脑卒中。SAPPHIRE 的3年随访数据显示，对高手术危险颈动脉狭窄患者，有血栓保护装置的CAS长期结果不劣于CEA。
SPACE试验
SPACE试验是一项证实CAS治疗严重症状性颈动脉狭窄患者不劣于CEA的多国家、前瞻性、随机临床研究。2年随访的结果显示，对于大多数安全性终点指标来讲，CEA略优于CAS。两组治疗后30天、6个月、12个月和24个月的临床终点指标无显著性差异。30天同侧脑卒中或死亡的发生率在CAS组稍高于CEA组（6.92% vs. 6.45%，OR=1.08）。CAS组和CEA组2年的累计死亡率分别为4.9%和4.8%。2年同侧缺血性脑卒中或血管性死亡事件的发生率为9.9和9.2%（OR=1.09）。2年再狭窄发生率在CAS组高于CEA组（8.9% vs. 3.9%，OR=2.40）。这一结果说明，尚没有充分的证据证实CAS治疗颈动脉狭窄时显著优于CEA。
值得一提的是，SPACE研究并没有全部使用血栓保护装置，在此研究中，使用或未使用血栓保护装置对围手术期脑卒中发生率无明显影响。可能的解释是，血栓保护装置对于高危患者是有益的，但对于低危患者存在弊端，甚至可以激发脑卒中。但在德国3个中心观察了CAS术前术后同侧新增弥散加权病灶，研究者发现无论是在症状性还是无症状性狭窄患者中，使用血栓保护装置患者的新增病灶明显少于未使用者，两组间存在显著差异。
EVA-3S 研究
EVA-3S 的4年中期随访研究结果也于2008发表，其主要终点事件为任何围手术期脑卒中或死亡发生率。次要终点事件为截至到术后4年内的混合性脑卒中或死亡以及非手术性同侧脑卒中。其他研究观察点为任何一种脑卒中或者继发性死亡，以及超越终点的限制性残疾或致死性脑卒中。累积同侧脑卒中发生率，加上围手术期脑卒中或死亡，术后随访4年CEA组为6.2%，CAS组为11.1%（HR= 1.97；P=0.03）。但危险功能分析显示，累积概率中4年随访的结果差异很大程度上缘于支架置入术增高的围手术期风险（术后30天内）。在围手术期后，同侧脑卒中的发生风险降低，两治疗组间脑卒中发生风险相似。本研究的结果显示，CAS和CEA对于预防中期同侧脑卒中具有相同的效果，但是将CAS列入治疗症状性颈动脉狭窄患者颈CEA的可替代术式之前，需要改善其安全性。
BEACH研究
BEACH研究是一项多中心、非随机对照、应用血栓保护装置针对高手术危险颈动脉狭窄患者实施CAS的研究，共募集了480例患者。主要终点事件为30天内所有脑卒中、死亡或心肌梗死，以及1年内同侧脑卒中或死亡，并与既往发表的类似患者实行CEA手术时终点事件发生率（12.6%）进行比较。BEACH研究1年主要终点事件发生率为8.9%，伴随4.7%血管成形术。这说明Wallstent支架和FilterWire EX/EZ远端血栓保护装置效果不差于CEA。
另外，早期一些研究结果提示，高龄是CAS的一项特殊危险因素。然而近期一些研究发现80岁以上患者CAS术后30天并发症、死亡和心肌梗死的发生率并不高。一项高龄CAS研究（患者平均年龄83.2岁）结果显示，30天围手术期卒中或死亡率在症状性狭窄为5.1%，非症状性狭窄为2.6%。另有一项研究对24例（n=178）80岁以上应用CAS患者术后30 d随访结果显示，无死亡和严重脑卒中发生。在症状性狭窄组仅有1例发生心肌梗死、1例短暂性脑缺血发作（TIA）和1例股动脉闭塞。
颈动脉狭窄患者究竟是选择CEA还是CAS，这一争论至今尚无定论，有待于另两项正在进行的随机对照研究CREST和国际颈动脉支架研究的结果，这两项研究的早期安全性数据可望在今年发表。
颈动脉狭窄容易引起缺血性脑卒中
颅内动脉粥样硬化狭窄：支架治疗成功率较高
药物治疗症状性颅内动脉粥样硬化狭窄患者具有较高的脑卒中复发率，近年来血管成形术和支架置入术治疗颅内动脉狭窄的报道越来越多。一项回顾性研究份分析了1998年1月-2009年4月共31项1177例操作，结果显示颅内动脉狭窄支架治疗具有较高的手术成功率（平均96%），围手术期脑卒中发生率平均为7.7%，后循环并发症明显高于前循环（12.1% vs. 6.6%）。随访发现自膨式支架较球囊扩张支架存在更多的再狭窄。因为自膨式镍钛合金Wingspan支架术后再狭窄率高，广泛使用这种支架治疗颅内动脉粥样硬化狭窄病变尚存争议。Wingpan支架再狭窄与年龄相关，大于50%的支架内狭窄在年轻患者（＜55岁）的发生率为45.2%，而年长者（≥55岁）为24.2%。由NIH资助的自膨式WINGSPAN支架临床试验正在进行中，我们期待着这一研究的结果。
另一项多中心随机研究VITESS在今年展开，将对硬质合金涂层球扩支架用于治疗那些对药物治疗无效的症状性颅内动脉粥样硬化狭窄进行评价，这一随机试验的结果将对支架治疗颅内病变的地位起到非常重要的作用。
急性缺血性脑卒中：血管内介入治疗倍受关注
血管内介入技术治疗超急性期缺血性脑卒中越来越受到人们的重视，这一技术可作为静脉溶栓治疗的辅助或替代治疗。IMSⅡ研究的进展报告中，采用减小剂量静脉联合动脉tPA同时通过EKOS微导管传递低能量超声到血管闭塞部位进行联合溶栓治疗，选择急性缺血性脑卒中患者在发病后3 h内进行治疗。接受治疗60 min后完全再通率达41.4%，2 h完全再通率高达68.9%。通过溶栓治疗闭塞血管未再通的患者可采取机械取栓装置有望达到再灌注目的。
一项有关Penumbra系统机械抽吸急性血凝块治疗急性缺血性脑梗死患者的初期报告显示，这一装置具有很高的安全性和有效性，再通率达100%。30天随访结果显示，45%的患者NIHSS评分改善＞4分。
另一项在24个中心进行的Penumbra研究结果显示，再通率达82%，围手术期并发症为3.2%。但90天临床mRS≤2者仅占治疗患者的25%。Multi-Merci试验的最终结果显示闭塞血管再通率为57.3%，与前期这一装置所报道的结果相似。
现在看来，这些取栓装置在进行血栓抽吸操作时的缺点是容易发生远端栓子栓塞事件，但对这些装置在急性缺血性脑卒中的应用下定论还为时过早，进行大规模的随机临床试验是非常必要的。
颅内动脉瘤：介入治疗虽存争议 仍有意义
动脉瘤栓塞的持久性和低再出血率是弹簧圈填塞治疗安全和有效性的关键。一项有关1810例患者的长期研究结果报道，其围手术期死亡率和再出血率分别为2.2%和0.2%。这项研究同时也分析了动脉瘤栓塞后栓塞的程度是再破裂的预测因素。另一项研究提出，随着时间推移，瘤颈残留在血管造影上的稳定性更重要。国际蛛网膜下腔出血动脉瘤研究，包括老年人亚组的分析提示，发病年龄可能是选择弹簧圈治疗还是瘤体夹闭治疗的决定因素。
支架辅助治疗动脉瘤的进展，主要是可回收的Enterprise支架使得对于复杂性、宽颈、梭形或夹层动脉瘤治疗更容易。一项研究报道了142例使用这种支架辅助治疗动脉瘤栓塞，与支架相关的并发症发生率为2.8%，死亡率为2%。我们期待着这种支架中期和远期随访结果，重点观察迟发性栓塞后再通和支架是否移位。
来自加拿大和法国神经介入中心的649例患者共1100个动脉瘤通过介入治疗结果显示，54.5%的病例仅通过弹簧圈治疗，37.3%需要使用球囊辅助及7.8%患者需要支架辅助治疗。4.3%治疗失败，血栓栓塞并发症为7.1%，术中动脉瘤破裂占2.6%，一过性或永久的神经功能缺损或死亡发生率为5.4%。30天的发病率和死亡率分别为1.7%和1.4%。尽管对未破裂动脉瘤的介入治疗仍然存在争议，最近一些研究证明介入治疗是有意义的。
颅内动脉瘤
脑动静脉畸形：关注围手术期并发症
目前，针对脑动静脉瘘的治疗选择存在很大困难，因为尚缺乏对比研究和随机研究的结果。最近一些有关液体栓塞材料Onyx用于治疗动静脉畸形和硬脊膜动静脉瘘的资料发表，尽管治疗动静脉瘘对绝大多数患者来说没有严重的围手术期并发症，但治疗这一疾病仍有一定的挑战性。使用Onyx治疗脑动静脉畸形存在2%～28%的围手术期并发症和3%～11%的死亡率。尽管使用Onyx治疗使脑动静脉畸形治愈率提高，但围手术期并发症较既往使用的其他液体栓塞剂高。ARUBA研究未破裂颅内动静脉畸形患者采用传统的保守治疗还是积极的介入治疗，包括介入放射学，这一结果将具有重要意义。
随着介入器械和治疗技术的不断发展，目前介入治疗在急性缺血性脑血管病、动脉瘤及血管畸形治疗中扮演一个重要的角色。我们期待着正在进行的一些临床试验的结果，这将对介入治疗一些疾病的决策起着重要的指导作用。
——引自《医师报》
