——掌握危险分层工具 识别卒中高危患者
首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授做了“掌握危险分层工具识别卒中高危患者及长期预防”的报告，他指出，只有早期、准确识别出脑卒中高危患者，才能有针对性地选择治疗和预防手段。
国外相关资料显示，脑卒中的复发率高达33%，中国脑卒中患者的复发率甚至更高。脑卒中复发的原因包括遗传背景、是否获得规范的治疗以及复发倾向等。那么，决定脑卒中复发的因素有哪些呢？总结起来有以下几点：（1）危险因素的多少；（2）血管损害的严重程度；（3）动脉狭窄的程度；（4）斑块的易损性。
在脑卒中的复发中，强调识别容易复发的易损斑块，一是帮助判断预后；二是指导我们选择不同的治疗方法；三是由此选择不同的预防手段。根据斑块的易损性，选择恰当的治疗方法，是当前预防脑卒中复发的一个重要理念。
在二级预防中，进行分层治疗时，最直接的依据是评估危险因素，危险因素越多，就越容易复发；二是根据药物作用靶点进行评估；三是依据药物作用机制进行评估，不同药物的作用机制不同，这也是一个分层诊断的工具。根据以上三点，来评估危险因素，从而确定斑块的易损性。
在抗血小板药物、他汀类药物和降压药物使用中，各学会发布的共识都在推荐使用危险因素分层评估的概念。以抗血小板药物为例，缺血性脑卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的专家共识认为：（1）在脑卒中二级预防中，氯吡咯雷、阿司匹林、缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂都可作为首选的抗血小板药物；（2）依据各种抗血小板治疗药物的获益、风险及费用进行个体化治疗；（3）动脉粥样硬化性缺血性脑卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡咯雷。这个共识就使用了一种危险分层的理念，即根据患者的多血管床损害病史、危险因素的多少决定斑块的易损性，如果易损性很高，就应使用更强效的抗血小板药物。
目前，危险因素评估方法很多。在脑卒中一级预防领域，风险评估方法包括Framingham评分、SCORE评分以及心源性脑卒中使用的CHADS2评分。Framingham评分方法是根据危险因素评分的高低对患者进行分层，评分较低时，只需要改变生活方式来控制危险因素，但对中高危患者，则需要应用抗血小板药物和其他药物治疗。
二级预防的ESRS评分是根据CAPRIE试验得出的，是为脑卒中亚组分析开发的卒中风险预测工具（见表），可见风险不同的患者易损程度不同，其最高得分为9分。如果是0~2分，说明脑卒中的复发率比较低；但3分是一个分界值，大于3分者复发几率高，而且评分越高，发生脑卒中和复合心血管事件的危险越高。在应用药物预防脑卒中复发时，氯吡咯雷优于阿司匹林；如果应用他汀类药物，应该强化他汀治疗。另外，REACH登记是中国参与的一项研究，这项研究再次证实：3分是临床的一个重要分界值。（整理 若西）
表 Essen卒中风险评分量表（ESRS）
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危险因素
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分值
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＜65岁
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0
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65～75岁
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1
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＞75岁
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2
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高血压
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1
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糖尿病
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1
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既往心肌梗死
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1
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其他心血管疾病
（除外心房颤动和心肌梗死）
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1
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外周动脉疾病
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1
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吸烟
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1
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既往缺血性脑卒中/TIA史
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1
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最高分值
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9
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注：0～2分为低危，3～6分为中危，7～9分为高危。
——引自《医师报》
