听完整场长城会-美国心脏病学院（ACC）论坛，印象最深是，这些ACC的领军人物并不空谈理论和新技术，他们更注重于实际，更注重提高医疗质量。也许我们更应该学习ACC的智慧，看看他们在解决具体的临床问题的方法上都动了什么脑筋。
怎样弥补指南与临床实践之间的落差？
正如ACC首席执行官Jack Lewin所说，ACC主要有两项职能，一是总结并评估临床试验，然后编撰指南；二是进行大规模的临床注册研究或预后研究以观察在“真实世界”中某种治疗是否能够改善临床预后，比如国家心血管数据注册研究（NCDR）、“遵循指南（GWTG）”、H2H等，将疗效确切的治疗通过转化医学付诸于临床实践并完成指南的修订，这样就形成了一个良性循环，弥补了指南与实践之间的差距。
从注册研究入手
在本届长城会上，Jack Lewin教授为我们讲解了如何应用NCDR改善临床预后的相关问题。
Lewin教授首先回顾了NCDR的成长史，NCDR创始于1997年，目前是美国最全面的基于临床终点的质量促进项目，有2200家医院参与。1998年NCDR启动了第一个针对冠脉造影诊断和介入的注册项目Cath PCI，此后各种注册研究如雨后春笋般展开，如2005年建立的用以追踪ICD临床数据的ICD研究，2006年启动的评价颈动脉支架及内膜剥脱术的CARE研究，目前正在建设的是IC3项目。
NCDR对临床实践产生了巨大的影响，哪怕是非常小的举动。Lewin举了一个例子，一项注册研究表明，仅仅让ACS患者在院前完成心电图检查就可使STEMI患者门至再灌注时间缩短27%，同时死亡率也明显降低。
尽管指南已经在很大程度上规范了临床医疗行为，然而现在仍然困惑我们的是医疗服务系统之间存在地区差异、某些治疗使用不当、过度应用或使用不足的情况。以再血管化为例，在美国，不同地区PCI使用率并不一样。同是STEMI，有的州在每1000例中接受PCI治疗为13.5例，有的还不足3.5例。因此，NCDR在加利福尼亚州发起了AUC（Appropriate Use Criteria，适当应用标准）计划，该计划主要在地方医院或者大学进行，目前已经建立起基础数据库，接下来要搜集反馈报道、跟踪临床结局指征、建立医生或者其他人的学习社区、共享患者—医生决定制作工具、加强对患者的咨询，使患者得到更多的知情同意以及应用所有的临床原则。该计划中最值得一提的是共享决定的制作。在患者进入导管室之前，医生要对患者进行咨询征求意见，比如告诉患者治疗有药物、PCI及手术等3种方式，医生会为患者选择最佳途径；然后全面检查从而作出诊断以及进行导管治疗；介入治疗后仍要给患者提供药物治疗意见。
可以说NCDR发起的注册研究是“从真实中来，走到真实中去”，它所做更多的是在推动医疗行为的规范化，弥补指南与临床实践的差距。
搭建持续改善心脏护理平台
心血管病患者，特别是门诊患者要获得持续有效的医疗服务，必须使医生患教信息与患者的疾病状态达到有效的共享。在过去的10多年内，ACC在全美范围内建立了一个网络，在进行患教的同时收集患者的相关数据，通过分析并制定相关指南，来协调医生与患者关系、患者教育、医生职业技能等，以此来改善患者的医疗质量。这个网络被称为IC3。
IC3是Improving Continuous Cardiac Care（改善持续的心脏护理）的首字母缩写，作为NCDR的组成部分，目前IC3已经囊括了600多个研究中心并遍及全美所有的心脏科门诊。ACC理事会、全美质量保证委员会（NICQA）成员Janet S. Wright在长城会上简述了她参与IC3的一些经验。
Wright教授指出，从方法论的角度来讲，IC3不再是针对某些特定患者，而是直接从临床实践中来到实践中去的研究方法——通过收集大量的注册数据，IC3项目掌握了很多“真实世界”的第一手数据，比如门诊冠心病患者高血压坚持服药率在92.7%，抗血小板药物服用率为88.9%，而DES置入后氯吡格雷的使用率仅为60%，糖尿病的筛查也仅为13%，这些数据对以后临床工作的方向有很大的指导意义。“在IC3执行过程中，组织工作的难点就是如何对患者反馈进行评估，你必须剔除一些无效的反馈；其次就是对医疗流程的重新设计，新的门诊诊疗流程是否高效还需要进一步的观察。”IC3除了协调医生和患者的沟通外，还能够发现优秀的医生，在提高医生之间竞争意识的同时也就相应提高了整体的医疗质量，此外，一些疗效相对优越但并非主流的治疗方法。
如何降低心力衰竭患者再入院率？
降低心衰整体再入院率需要通过样本的具体评估。首先，ACC通过调查发现心力衰竭患者再入院的原因包括未坚持用药、患者教育和随访力度不足、全科医生及社区中心评估不恰当，了解这些情况后ACC发起了H2H（Hospital To Home）项目，旨在观察通过改善上述原因是否能够有效降低再入院率，研究的最终结果要在2012年揭晓，而随着上述患者管理不足的改善，到2012年预计心衰患者全因入院率将降低20%。此外，远程医疗服务也是很重要的一个方面。
追本溯源 有的放矢
本届长城会上，美国心脏病学会院士（FACC）Janet S.Wright为我们讲述了H2H的来龙去脉。在美国，大约20%的心衰患者在出院后的30天内再入院，单就2004年一年，政府为这些再入院患者花费掉仅1740亿美元。因此，ACC发起了H2H项目，所谓H2H就是在全美范围内针对急性心肌梗死或心力衰竭患者出院患者质量改善的倡议。
Janet S. Wright教授指出，其实在美国，有很多心衰患者自身并不了解所患疾病的严重程度，所以大部分再入院患者都是由于没有坚持服药，也没有在出院后的近期内随访，这暴露了医生在诊治之外并没有做足患教功课的问题。此外一些全科医生由于对心衰患者评估不恰当，导致一些不需住院治疗的患者再入院，这就需要对基层医生制定相应的标准来权衡是否再入院治疗。因此，针对这些不足，H2H包括出院后患者用药管理、早期随访、症状评估3个核心概念，并强调了家中患者医疗管理的重要性。通过一个注册研究项目，构建起患者、医疗保健系统、社区医院、临床治疗中心之间的桥梁，完成了降低再入院率这个共同目的。
其实这也是所有ACC注册研究的特点所在，尽可能的融合多种相关环节，整合更多的资源共同参与，正如Wright教授所说，“一个人干不成的，我们可以共同完成。”这也是像GWTG、IC3等项目动辄几百万人参与的秘籍所在。
临床医生在药物预防中应扮演何种角色？
如果把公共卫生看做经济学行为，医生并不是去做决策，而是去提高那些可以提高患者生存质量的药物预防行为的效率，使政府投入更为有效。
回归理性
在预防尚属空白的中国，预防往往只是口号，对于每位医生该做什么、怎么做仍需要理性思考。普林斯顿大学国际论坛健康策略专家郑宗美，教授以ACC受邀学者的身份为我们讲解了预防经济学的相关问题。她的演讲颇有启发性，她首先将预防量化，然后用经济学的方法分析我们对于预防，特别是药物预防的投入是否能够获得相应的收益；厘清了政府及临床医生之间的责任分工，明确了临床医生的职责是更多的关注质量和效率。
目前广泛应用QALY（Quality-Adjusted Life Years，治疗校正后的存活时间）作为评价药物预防疗效指标。当生存期延长且生存质量不变或生存期没有延长但生存质量增加时均可导致QALY增加。由此可见，QALY是以生存质量为根基的，因此，医生努力的目标并不是将某些临床生化指标调整的多么美观，而是要更多的关注生存质量和尽可能的延长生存期。
郑宗美女士指出，建立QALY的概念是为了将医疗预防行为是否有效的问题转化为对QALY进行投入是否能使QALY增长的问题。
可以说预防是一项花钱的艺术。公共卫生专家已经总结出每增加1个单位的QALY所需花费的成本与服用药物后每年可获得的QALY的增长关系（如图1所示），即随着获得QALY的增长越多，每增加一个单位QALY所需花费的成本也就越高。然而现实的情况是，很多预防花费都没有落在曲线上（蓝点），而是落在了曲线外（黄点），临床医生要做的是使每增加一个单位QALY的投入最小化，即将黄点平移到蓝点所在的位置上。
图1 QALY增长与投入的边际效益。
——引自《医师报》
