——临床医生对肺栓塞诊治仍存误区，规范化培训是当务之急
同济大学附属上海市肺科医院肺循环研究中心 荆志成 何晶
编者按：肺血栓栓塞症（简称肺栓塞，PTE）是第三位常见心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。在美国急性PTE死亡率高达15%，成为第二位致死性心血管疾病。长期以来PTE在我国并未得到足够重视，误诊率高达70%~80%。广大医生对急性PTE的诊断意识较薄弱，不熟悉规范化诊治流程，缺乏急性PTE溶栓治疗经验。所以，开展PTE诊疗规范化培训是提高医师，对急性PTE的诊断意识、规范临床诊治行为的当务之急。同时，对绝大多数无法开展外科手术的医院积极开展急性PTE溶栓治疗对降低死亡率及减少并发症具有重要意义。
PTE漏诊现象严重
PTE临床表现往往与许多常见疾病如心绞痛、晕厥、慢性阻塞性肺病（COPD）急性发作等的症状类似，接诊医生可能按惯性思维处理而忽略了PTE的发生。
目前，许多医生仍认为PTE是少见病。有症状的可疑PTE患者，容易先考虑其他常见疾病如：有胸痛伴心电图ST-T段缺血改变就考虑冠心病，发生晕厥认为是脑血管意外，有慢性肺病史突发气短、紫绀诊断为COPD急性发作等。此外，无症状性PTE患者更易漏诊，而据国外统计此类病例占PTE总病例的80％。无症状性PTE经常到发展成为慢性血栓栓塞性肺高血压（CTEPH），出现右心功能不全症状才被诊断，严重影响疾病的预后。
疑诊PTE患者可通过常规检查进行初筛如：心电图、凝血功能和动脉血气等。对于无症状但存在发病高危因素的人群如：有DVT病史，近期下肢手术等也应定期检查。但D-二聚体明显升高，心电图V1~4、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低、T波倒置和SⅠQⅢTⅢ波形，动脉血气低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大等提示PTE的检查结果常常被许多临床医生忽视，不能尽早根据症状和检查结果怀疑到PTE。
危险分层必不可少
区分高危和非高危PTE是临床疑诊PTE患者的最重要和最优先事项，因为两者的诊断流程和处理原则并不相同。
2009年PTE中国专家共识已经提出,急性PTE需根据病情严重程度制定相应的治疗方案。对于可疑PTE的高危患者应果断处理，不必等待辅助检查结果。2008年ESC PTE指南认为，高危患者在特殊情况下仅有超声心动图的间接征象也可诊断PTE，无需行CT等检查。在我国PTE危险分层（见表1和表2）并没有广泛应用，很多高危患者仍然仅给予抗凝治疗而未及时溶栓，中危患者的溶栓治疗也过于保守。
表1 急性PTE危险分层的常用指标
表2 急性PTE危险分层
合理选择辅助检查
及时准确的诊断对PTE患者的治疗和预后起着至关重要的作用，在临床上需结合患者的具体情况采取适当的检查方法，为患者的治疗赢得宝贵的时间。
D-二聚体检测 D-二聚体是临床初筛的主要手段，其主要价值在于阴性结果（<0.5 mg/L，ELISA法）能排除PTE。据国外统计，约30％的急诊患者可根据阴性结果排除PTE。常用的D-二聚体测定方法有：定量乳胶凝集法、全血凝集法、ELISA法。前两种方法通常称为中度敏感含量测定，适用于预后研究；而后者灵敏度较高，所有PTE指南都以ELISA法作为标准检测方法。但我国D-二聚体检测多为定量乳胶凝集法，因而漏诊率较高。
CT肺动脉造影 CTPA是诊断PTE首选的无创方法。我国CTPA在具体使用中存在一些问题。首先，部分放射科医师技术掌握不到位，把CTPA当做普通的增强胸部CT，经常会出现动静脉系统和左右心同时增强、肺动脉图像不突出的现象。其次，CT三维重建可更直观了解肺血管整体情况、鉴别由于造影剂充盈不足导致的充盈缺损，降低假阳性率，但临床应用较少。第三，认为CTPA未发现血栓即可排除PTE。事实上，CTPA对亚段水平及以下的栓塞敏感性较差。对临床高度怀疑的PTE患者，即使阴性结果也不能排除诊断，而应结合肺通气灌注扫描等综合分析，必要时应行肺动脉造影。
肺动脉造影 肺动脉造影是确诊PTE的金标准。我国肺动脉造影尚无统一的操作规范，对造影导管的位置、体位的选择、造影剂的剂量和速度、造影禁忌证、术前和术后处理等方面未作统一规定。目前多数三级甲等医院使用小板DSA做肺动脉造影，但小板适合于冠脉造影而不适合肺动脉造影；且使用冠脉模式造影使图像对比度不足，对可疑栓塞部位也不能作选择性造影，这使造影的诊断价值大打折扣。
溶栓治疗应酌情处理
目前，多数医生对PTE的溶栓治疗过于谨慎，只要有一个相对禁忌证或超过了“时间窗”就否定溶栓治疗。对于是否行溶栓治疗并不能照搬指南，应根据临床具体情况分析。
临床医生应首先明确溶栓治疗的目的。高危PTE患者溶栓是为了逆转右心衰竭，降低病死率。而对非高危患者而言，要尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低CTEPH的发生危险，提高生活质量。
对于是否行溶栓治疗并不能照搬指南，应根据临床具体情况分析。首先，对高危患者应及时果断进行溶栓，这在基层医院缺少肺通气灌注扫描和CT的情况下尤为重要。其次，超过“时间窗”的患者也应有选择地给予溶栓治疗：对有晕厥、休克史的患者，不管发病是否超过48小时或有无禁忌证都应考虑溶栓。对于高龄、高血压和出血等有相对禁忌证的患者也可以先给半量溶栓药，视效果和不良反应再决定是否补足剂量。2008年ESC指南认为溶栓治疗是心源性休克、持续性动脉低压的高危PTE患者的一线治疗方案，几乎没有绝对禁忌证。
手术治疗水平有待提高
肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是公认的治疗CTEPH的首选方法。而我国对手术适应证的判断、手术操作技术和围手术期处理等方面与发达国家存在差距。
一些无法行溶栓或溶栓效果不佳的PTE患者最终发展成为CTEPH，此时手术治疗是最佳选择。
虽然外科取栓对急性PTE的安全性和有效性尚未得到证实，但PEA是公认的治疗CTEPH的首选方法。而我国对手术适应证的判断、手术操作技术和围手术期处理等方面与发达国家存在差距。2009年ESC的CTEPH指南指出，开展PEA手术的医院一年至少行20例PEA手术且死亡率低于10％，而我国尚无医院能满足此条件，我国应加快建设专门的PTE外科诊疗中心。
新诊疗方法初露锋芒
一些新技术开始在PTE防治中发挥着不可替代的作用：磁共振肺动脉造影（MRPA）安全、敏感性高；Ⅹa因子抑制剂使用方便、效果好；PTE介入治疗经济、可操作性强，更适合我国患者。
磁共振肺动脉造影 MRPA可以从多面提供肺血管图像，直接显示血管解剖图像，明确血栓位置和数目，同时能评价肺动脉血流速度、肺动脉压力升高幅度，对肺段以上PTE诊断的敏感性和特异性分别为85%和96%。MRAP无电离辐射，不使用含碘造影剂，可用于有严重肾功能损害和碘造影剂过敏患者。
新型口服抗凝药物 直接Ⅹa因子抑制剂与常用药物（如乙酰水杨酸、非甾体类抗炎药及地高辛）间相互作用很小，可在任何年龄、性别、体重及肾功能受损的患者(肌酐清除率>30 ml/min) 中使用，且每日口服一次，无需凝血监测。研究表明，Ⅹa因子抑制剂预防血栓方面优于伊诺肝素，且未增加出血风险及对血小板产生影响。
介入治疗 介入治疗可减少PTE复发和CTEPH的发生，降低死亡率。PTE介入治疗包括导管内溶栓、导丝引导下的碎栓术、局部机械消散术，球囊血管成型术、肺血管支架置入和腔静脉滤器置入术等手段。介入治疗PTE的适应证有：急性大面积PTE、血流动力学不稳定者、溶栓疗效不佳或有禁忌者、经皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能实施者，同时有经验丰富的介入操作组。PTE介入治疗在可操作性和经济方面都更适合我国患者。
——引自《医师报》
