——肿瘤防治聚焦个体化和标准化
本报记者 代妮 刘侃
每当岁末，美国临床肿瘤学会（ASCO）总会对一年来的肿瘤学领域研究进展进行盘点回顾，评选出最能影响临床实践的临床研究。ASCO近日评选出了本年度51项重要研究，并评出其中15项认为可能带来临床实践改变的研究。ASCO希望通过这一评选报告，使肿瘤科医生、肿瘤患者、卫生政策制定者和公众也能把握临床肿瘤学领域的主要进展。由我国肿瘤学家组织完成的IPASS研究入选十五大进展研究，正如我国著名肿瘤学泰斗孙燕院士所述，我国临床肿瘤学研究已经进入世界先进同行的领域，肿瘤治疗正阔步走在个体化和标准化的大路上。
● 十五大进展
个体化治疗和靶向治疗
肿瘤治疗“One size fits all”的时代已经过去，随着对肿瘤生物学认识的加深，研究者可以开发出更多基于个体或肿瘤基因构成的靶向治疗药物。个体化治疗和靶向治疗领域过去一年中的主要进展包括：
第一种胃癌靶向治疗药物：广泛用于治疗HER2阳性乳腺癌的曲妥珠单抗，获大样本临床试验证实，联合标准化疗治疗HER2阳性晚期胃癌，可将死亡风险降低26%。
第一种对神经母细胞瘤有效的免疫治疗：嵌合抗GD2抗体ch.14.18以肿瘤细胞特异性糖脂为靶点，激活机体免疫系统杀伤肿瘤细胞，被证实可降低高危神经母细胞瘤患者的复发风险，将生存率提高20%。
西妥昔单抗改善晚期头颈部肿瘤患者生存：第一项随机临床试验证实，对于转移性头颈部肿瘤患者，在初始化疗的基础上加用西妥昔单抗，可使总生存率提高20%（10.1个月 vs. 7.4个月），无进展生存增加46%。这是30年来首次在临床试验中成功改善头颈部肿瘤患者生存。
吉非替尼对肺癌患者的获益基于EGFR突变状态：大样本临床试验（IPASS研究）显示，吉非替尼一线治疗可延缓有EGFR突变的不吸烟或少量吸烟的亚裔非小细胞肺癌（NSCLC）患者疾病进展，对于无EGFR突变患者，吉非替尼治疗不产生类似获益。
靶向药物被批准用于治疗肾癌和胶质母细胞瘤：2009年，FDA批准贝伐单抗单药治疗经治的胶质母细胞瘤患者，这是10年来第一种批准用于治疗该病的药物。贝伐单抗还被批准联合干扰素治疗转移性肾细胞癌（RCC），研究显示，该联合治疗可改善患者无进展生存和总生存。FDA还批准依维莫司（Everolimus）治疗其他靶向药物治疗后进展的RCC。
新治疗标准
今年，几项众所期待的临床研究提供了新的胆管癌、肺癌和前列腺癌治疗标准，或进一步印证了某些方案的优越性。
胆管癌的首个标准治疗：该领域最大规模的试验证实，吉西他滨联合顺铂是晚期胆管癌的最有效治疗方案，与吉西他滨单药治疗相比，可改善生存，降低近1/3的疾病进展风险。
培美曲塞维持治疗可改善晚期肺癌患者生存：一项大型国际研究证实，培美曲塞可作为晚期非鳞型NSCLC标准维持治疗，标准化疗后培美曲塞维持治疗可使总生存增加50%，且不良反应较少。
术后放疗改善早期前列腺癌患者生存：一项中位随访13年的大型临床试验显示，早期前列腺癌切除术后放疗可降低扩散风险，使生存率提高近30%。这一结果确立了早期前列腺癌术后放疗的地位。
大型试验终结结肠癌和乳腺癌领域的争论
两项针对结肠癌和乳腺癌的新治疗药物研究在今年公布：
贝伐单抗辅助治疗不能预防接受手术结肠癌患者复发：既往多项研究显示，贝伐单抗可改善晚期结肠癌等多种肿瘤患者的预后。但今年一项备受瞩目的试验表明，对于更早期的结肠癌患者，术后标准辅助化疗联合贝伐单抗治疗不能产生预防复发获益。
对于老年乳腺癌患者，标准三联化疗优于单药治疗：一项大型研究显示，在65岁以上早期乳腺癌患者中，卡培他滨单药辅助化疗效果不如标准三药化疗，且三药方案不良反应较卡培他滨单药少。这一结果与研究者们出乎研究者们预期。
肿瘤预防与筛查
过去一年中，几项研究结果让我们对常规肿瘤筛查、检测和预防的应用和局限有了新的认识，最显著的包括：
PSA对降低前列腺癌特异性死亡率作用甚微：20多年来，研究者一直在争论常规PSA筛查对降低前列腺癌死亡率有无价值。2009年的两项大型临床试验结果显示，常规PSA筛查对降低前列腺癌特异性死亡率作用甚微，导致对低危度前列腺癌的过度诊断和过度治疗，医生与患者对PSA筛查获益与风险的讨论可能受此影响。
基于血CA-125浓度的治疗不改善卵巢癌预后：血CA-125浓度一直被常规用于监测卵巢癌患者初治后的复发情况。一项大型随机临床试验显示，与等待出现复发症状后治疗，该指标一升高即给予治疗并不显著改善生存。这一发现可使患者省去了频繁接受血液检查的费用和自身的焦虑，也可免受过早治疗带来的费用负担和毒性。
HPV疫苗对中老年女性有效：HPV疫苗Gardasil已被批准用于9~26岁女性，以降低4种HPV亚型感染风险。最近有研究显示，该疫苗对未感染过HPV的25~45岁女性也有保护作用，可降低HPV感染、宫颈癌及其他HPV相关性疾病风险。该研究提示，疫苗可能的获益人群比我们想象得要大。
● ASCO主席：肿瘤研究领域的投入和付出是值得的
ASCO主席Douglas W. Blayney指出，某种意义上讲，多年来肿瘤学界在肿瘤研究领域的投入和付出还是值得的，因为从1990年以来，肿瘤死亡率降低了15%。如今，2/3的肿瘤患者可在诊断后生存至少5年，而在40年前仅有半数患者可以，患者的生活质量也得到显著改善。此外，基于基础研究的进展，我们步入了肿瘤个体化治疗时代，可以针对患者的个体基因组学进行治疗。
然而，肿瘤仍居美国人死因第二位，据预测，2020年美国肿瘤发病率将翻一番。肿瘤是十分复杂的疾病，由成千上万的基因突变、表观遗传学改变、转录后修饰或这些机制共同决定。为了获得新的突破，我们必须付出相当程度的努力。
ASCO作出三点推荐：增加政府对癌症研究领域的投入，完善国家的临床试验保障体系、增加医保投入覆盖参加临床试验患者的治疗费用，保障更多的患者接受高质量的抗肿瘤医疗服务。这些推荐值得我们借鉴。
● 述评
肿瘤诊疗个体化和标准化继续前进
中国医学科学院肿瘤医院 孙燕
人类总是不断进步的。《美国临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol.）11月6日刊登了美国临床肿瘤学会（ASCO）评出的2009年15项重要进展，令我们鼓舞。因为这标志着肿瘤诊疗朝个体化和标准化又前进了一步。学习这些进展，可以指导我们如何更有效地为患者服务。
我多次写过，从我国传统医学的角度很容易理解靶向治疗可使癌症的治疗实现“同病异治”和“异病同治”。越来越多的研究成果表明，每种“肿瘤”、每例患者都有共性，也存在差异，我们需要从分子角度辨证认识基因和受体的表达和突变情况，从而实现个别对待，提高疗效；而在另一方面，如果不同肿瘤存在相同的靶点，也可应用同一治疗方法取得疗效。5项关于靶向治疗的成果都正好在说明这一现象：原来治疗乳腺癌的药物对有同样靶点的胃癌也有效；原来治疗大肠癌的药物对要有相同靶点的头颈部癌也有效。治疗肾癌的靶向药物越来越多，原因也是相同的。特别值得指出的是，非小细胞肺癌有EGFR基因突变的优势人群，吉非替尼疗效优于传统化疗的研究，是我国肿瘤学家组织亚洲国家完成的，标示着我国临床肿瘤学研究已经进入世界先进同行的领域。
多年来胶质母细胞瘤和胆管癌都是难治的肿瘤，今年这两种肿瘤治疗领域有了令人可喜的研究说明可以提高疗效，我们希望经过进一步临床实践可以成为治疗规范。
今年ASCO 同意了应用HPV疫苗对子宫颈癌进行预防，但近来肿瘤学界也对应用PSA筛查前列腺癌的价值提出了疑义。预防无疑是当前应当特别值得重视的领域，预防是我国卫生工作的四大原则之一，在我国更加具有现实意义。
请不要忽视ASCO主席的前言和建议。通过半个多世纪的实践，我国多次强调慢性病的防治，特别是肿瘤，是一项综合工程，绝不是单靠医务工作者所能完成的。改善环境污染、饮食和生活习惯包括戒烟，都必须有政府和公众的参与，诊疗方面也需要大家达成共识共同实施。
正如美国同行所说的：“在肿瘤研究领域的投入和付出是值得的。”1990年以来，美国肿瘤死亡率降低了15%。如今，2/3的肿瘤患者可在诊断后生存至少5年，患者的生活质量也显著改善。我们在期盼美国奥巴马政府承诺为实现“由我们这代人治愈肿瘤”而增加投入的同时，也呼吁我国政府继续重视肿瘤问题并增加专项投入。
在此，我报告大家一个好消息，日前国务院已经批准成立我国的国立癌症中心（National Cancer Center， NCC）全盘规划统筹我国肿瘤防治工作。我们期待着我国的肿瘤领域的工作能够加速前进，并对全球肿瘤防治工作做出我们民族的贡献。
——引自《医师报》
