——诊治糖尿病合并心力衰竭患者需“双管齐下”
北京大学人民医院心脏中心 吴彦
心力衰竭已经成为65岁以上老年人住院的首要原因，而糖尿病则是心力衰竭的重要危险因素。心力衰竭与糖尿病两者互相影响，早在20年前人们就已经认识到两者的关系。
糖尿病与心力衰竭互相影响
糖尿病是心力衰竭的独立危险因素，心力衰竭患者发生糖尿病的风险也增加，二者互相影响（见图1）。老年糖尿病患者的糖化血红蛋白每升高1%，心力衰竭风险升高12%。Framingham研究显示，合并糖尿病的男性患者发生心力衰竭的风险增加2倍，女性可升高5倍；在较年轻患者（＜65岁），其风险更高，男性升高4倍，女性升高8倍。
图1 糖尿病与心力衰竭互相影响
在高血压人群进行的ALLHAT研究显示，合并糖尿病的患者心力衰竭住院率或死亡率增加2倍（RR=1.95）。其危险性与冠心病患者等同，高于心电图左室肥厚和肾功能不全患者。
UKPDS研究证实心力衰竭的发生率与糖尿病患者的糖化血红蛋白水平相关。糖尿病伴心力衰竭时将显著增加患者死亡率，2型糖尿病伴心力衰竭的5年死亡率可达到45%，而没有发生心力衰竭的患者死亡率为24%。Framingham研究中糖尿病患者在确诊心力衰竭1年后死亡率也较高为34%。
心力衰竭患者发生糖尿病的风险也增加。多项心力衰竭随机研究的亚组分析显示，心力衰竭患者糖尿病（包括1型和2型）发生率明显升高，约为20%~25%。在一项针对心力衰竭的3年随访中有29%的患者发生糖尿病，而无心力衰竭的对照组仅有18%发生糖尿病。
糖尿病与缺血性心脏病也可以相互作用而使心功能恶化，加速心力衰竭进展，从而影响预后。在SOLVD研究中，对于无症状缺血性心肌病人群，糖尿病患者发生心力衰竭和因心力衰竭住院风险都增加。SOLVD研究预防组有15%患糖尿病，治疗组26%患糖尿病。在SOLVD注册研究中的6067左室收缩性心力衰竭患者中有23%患有糖尿病。
全面治理危险因素需尽早
心力衰竭的糖尿病患者常伴有多种心血管病危险因素（如图2所示），综合治疗危险因素，可明显改善患者生活质量。对于心力衰竭患者，临床研究证明可以通过减轻体重和增加运动而减少糖尿病的发病危险。对于已患有糖尿病的心力衰竭患者，单纯控制血糖未必能降低心力衰竭风险，改变不良生活方式、适当运动必不可少。
图2 糖尿病心力衰竭患者常伴的心血管危险因素
糖尿病与不良生活方式密切相关。患者在控制能量摄入的同时，尤其要注意合理的饮食结构，即碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入比例要恰当。对于含脂量较高的食物，应严格控制。适当运动也比较重要，患者应在医生指导下进行运动，以不感到疲劳为度，选择轻松、自然、舒展和柔和的运动，最好每天保证0.5~1 h。
降糖与改善心功能同等重要
血糖水平与心力衰竭发生危险呈相关性。尽管降糖治疗是否可以减少心力衰竭的发生尚未被确定，但糖尿病患者仍然应当严格控制血糖。口服降糖药物在糖尿病，特别是伴有的心力衰竭的患者治疗具有重要作用。
二甲双胍属于双胍类药物，是一种胰岛素增敏剂，并能减少肝糖原合成而降低血糖。对于没有显著肾功能不全（GFR>30 ml/min），特别是肥胖患者，二甲双胍可作为一线药物用于2型糖尿病的治疗。
已有多项研究证实二甲双胍是唯一可安全用于心力衰竭糖尿病患者的降糖药物。在一项Meta分析中，二甲双胍与全因死亡率的显著降低相关（与其他降糖药物及胰岛素相比，HR=0.86；与磺脲类药物相比HR=0.70）；二甲双胍与任何原因的引起的住院或明确的心力衰竭均不相关。
中重度心力衰竭患者禁用噻唑烷二酮类
噻唑烷二酮类（TZD）是一类广泛使用的降糖药，可以增加胰岛素活性，降低胰岛素抵抗。其作用机制为通过PPAR，有效降低HbA1C，对胰岛β细胞和血管具有保护作用。但是该类药物所引起的体液潴留和体重增加收到广泛关注，阻碍了其在心力衰竭患者中的应用。该类药物可以引起外周水肿和加重心力衰竭症状而增加心力衰竭住院率，但是也有研究显示可以降低总死亡率。
TZD引起水肿呈剂量相关性，小剂量相对安全一些。合用胰岛素则增加水肿的发生率。因此，该类药物禁用于NYHA 分级Ⅲ~Ⅳ级患者，但是可以用于NYHA分级Ⅰ~Ⅱ级患者。使用时还需密切注意患者体液潴留的变化，一旦加重及时停药。
必要时使用胰岛素
在不同临床研究中，胰岛素治疗对于心力衰竭的影响结果不一致。在至少三项大型临床研究中显示胰岛素可以使预后恶化。在SAVE研究中，与328例使用饮食控制和磺脲类或双胍类治疗患者比较，168例使用胰岛素患者总死亡率较高（HR=1.66），心血管病死亡率和病残率也升高。同样，在CHARM研究中，使用胰岛素患者的总死亡率、心血管病死亡率或心力衰竭住院率也高于其他治疗患者。在另外一项研究中显示使用胰岛素患者的1年总死亡率为未使用胰岛素患者的3.42倍。但是也有一项对于心力衰竭出院患者的回顾分析发现胰岛素并没有增加死亡率（HR=0.96）。
因此，对于大多数糖尿病伴心力衰竭患者来说，首选口服降糖药物，如果血糖控制不理想则可以使用胰岛素。
合理用药事半功倍
不论是否伴有糖尿病，已经证实阻断交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、螺内酯等，早期使用可起到预防作用，长期使用可阻止心肌重构，具有降低死亡率和改善长期预后的有益作用。
糖尿病患者血压控制的目标是低于130/80 mmHg，首选ACEI或ARB，但是不必使用很大剂量，只要血压达到目标值便可。糖尿病患者积极使用ACEI可以有效预防心力衰竭发生，ARB效果相当。
HOPE研究证实在尚未发生心力衰竭症状的早期阶段，包括合并血管疾病或糖尿病等危险因素的患者，使用ACEI可显著减少心血管死亡、心肌梗死、脑卒中以及心力衰竭的发生率。EUROPA研究在稳定性冠心病患者使用ACEI可使心力衰竭减少39%。还有研究表明，对于慢性收缩性心力衰竭患者，长期使用ACEI可以降低总死亡率24%并显著减少再住院率。这都提示ACEI应当尽早使用并坚持治疗，只有长期治疗才可能降低病死率。
对于β受体阻滞剂，大量临床证据表明对心力衰竭的治疗有效。β受体阻滞剂可降低慢性收缩性心力衰竭总死亡率34%~35%。适应于所有慢性收缩性心力衰竭，左室射血分数（LVEF）＜35%~40%，且无显著体液潴留的NYHA Ⅱ~Ⅲ级或病情稳定的NYHA Ⅳ级心力衰竭患者，也可用于心肌梗死后无症状的心力衰竭患者。另外，利尿剂和硝酸酯也可以有效改善患者症状，螺内酯也可显著降低重度心力衰竭总死亡率。这些药物都是治疗心力衰竭的基本用药，同样适用于伴有糖尿病的患者。
尽管联合使用β受体阻滞剂与利尿剂可能会对糖代谢产生不良影响。β受体阻滞剂对于心力衰竭的益处是巨大的，远远超过对于糖代谢的影响。不论是否有糖尿病，均应合理给药，从小剂量开始逐渐递增至目标剂量或患者可以耐受的最大剂量。而且，与其他β受体阻滞剂相比，在心力衰竭患者推荐使用比索洛尔、卡维地洛以及琥珀酸美托洛尔，因为这些药物对于糖代谢的影响更小。对于无体液潴留的患者不需要使用利尿剂，可避免利尿剂对糖代谢的不良影响。
小 结
最新数据表明，我国糖尿病患病率增长速度惊人，这也意味着较为严重的医疗和社会负担。早在1999年，美国心脏协会（AHA）发表科学声明称，2型糖尿病就是一种心血管疾病，糖尿病已被认为是冠心病的等危症，由糖尿病导致的心力衰竭也备受关注。积极降糖，全面控制危险因素，合理用药，只有这样才能有效改善心功能。
——引自《医师报》
