——外阴癌、宫颈癌和子宫内膜癌

 

中山大学附属第二医院妇产科  林仲秋

 

从2006年开始，国际妇产科协会（FIGO）开始了对外阴癌、宫颈癌和子宫内膜癌分期的修订工作，并计划在未来的3年内修订卵巢癌分期。经过多次讨论以及与多个专门从事研究和治疗女性恶性肿瘤的国际科学性机构，包括国际妇科肿瘤协会（IGCS）、妇科癌症团体（GCIG）、美国妇科肿瘤学会（SGO）、美国癌症联合委员会（AJCC）和国际妇科病理学会（ISGP）的共同努力。FIGO于2008年3月初制定了新分期文件，并于2008年5月初提交到在日内瓦举办的国际抗癌联盟TNM分期核心小组会议上，得到国际抗癌联盟和AJCC的批准。2008年9月初，FIGO分期执行理事会正式批准了外阴癌、子宫颈癌和子宫内膜癌的新分期并于2009年5月予以公布。

 

本文将分别对外阴癌、宫颈癌和子宫内膜癌的新分期及其与旧分期的异同进行解读。

 

外阴癌——新分期更重视淋巴结状态

 

1988年起外阴癌采用手术分期，1994年对I期再分亚期。近年来，对不同期别外阴癌患者5年生存率的研究表明，1994年分期存在3个方面的问题：（1）该分期不能很好地反映预后；（2）该分期的Ⅲ期患者预后差异太大，生存率在34％~100％；（3）该分期没有考虑到阳性淋巴结的数量和形态学对预后的影响。因此，2009年分期针对上述问题进行了修订（见表1）。

 

 

在新分期中，I期保持不变，因为这是唯一可忽略淋巴结转移风险的一组；将原Ⅱ期并入I期，即将没有邻近器官侵犯和无淋巴结转移的病例，不管病灶大小，都分为I期。侵犯邻近器官、无淋巴结转移的病例分为II期。有淋巴结转移的病例分为Ⅲ期，并将有淋巴结转移的病例根据受累淋巴结的数量和大小，以及有无囊外扩散进行细分期，但忽略单侧或双侧淋巴结转移。

 

新分期重视了淋巴结状态，笔者在临床实践中也体会到，淋巴结状态是影响外阴癌患者预后的主要因素。

 

另外，新分期条理性较强，可粗略地将分期分为：病灶局限于外阴为I期，侵犯邻近器官为II期，有淋巴结转移为Ⅲ期，远处转移为Ⅳ期，易懂易记。

 

宫颈癌——新分期将IIa期细分为IIa1 和IIa2

 

从1953年开始FIGO就采用的宫颈癌临床分期，至今未改变。本次新分期变动也不大，仅有些细微变动，如浸润深度以3 mm为界或以>3 mm为标准等，这些需在日常工作中加以留意。

　　

该新分期较大变化是将IIa期病例细分为IIa1 和IIa2两个亚期。在旧分期中，不论宫颈肿瘤病灶本身的大小，只要肿瘤侵犯阴道，哪怕仅有一点点，都分为IIa期。但在实际临床工作中，笔者发现有些宫颈肿瘤病灶较小的IIa期患者，即使肿瘤已侵犯阴道穹窿，其预后要比IB2期好。从2003年第二版《FIGO和IGCS妇科恶性肿瘤临床实践指南》开始将IIa期病例分成两部分，其中病灶最大径线≤4 cm病例的治疗归入IB1期，而病灶最大径线>4 cm病例的治疗归入IB2期。本次修订的新分期将侵犯阴道、但宫颈病灶最大径线≤4 cm者分为IIa1期，并将侵犯阴道、宫颈病灶最大径线>4 cm者分为IIa2期，以方便治疗上的描述和预后判断（见表2）。

 

 

由于相当部分宫颈癌单独采用放射治疗，此次修订仍未能解决将宫颈癌临床分期改为手术-病理分期问题。因为如果不采用手术-病理分期，就无法在分期中体现出影响预后的主要因素——淋巴结状态。所以，在决定手术后的辅助治疗和判断预后等方面时，临床医生应结合手术中发现和术后病理结果综合考虑。

 

子宫内膜癌——新分期改变集中于三方面

 

1971年起FIGO对子宫内膜癌采用临床分期，1988年FIGO将子宫内膜癌的临床分期改为手术分期。本次子宫内膜癌的分期改动较多（见表3）。

 

 

首先，删除原来肿瘤局限在子宫内膜的IA期，将其与原IB期合并为IA期。有宫颈内膜腺体受累的病例原分期是IIA期，现应当认为是I期，而不再认为是I期。其次，腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性的病例旧分期为ⅢA期，但新分期中删去细胞学检查结果，即认为细胞学阳性结果不改变分期。这基于近年多项大样本病例对照研究结果，认为腹水细胞学阳性和腹腔或淋巴结的转移不相关。目前还没有足够的证据说明腹水细胞学阳性与复发风险和治疗效果有何关系。另外，在Ⅲc期中再细分Ⅲc1和Ⅲc2期，将盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结转移分开。