中国医师协会会长  殷大奎

中国医师协会感染科医师分会常委兼总干事  盛吉芳

首都儿科研究所附属儿童医院感染管理科主任  秦小平

北京军区总医院急诊科主任  周荣斌

北京大学第一医院急诊科主任   陈旭岩

 

超级细菌：“最熟悉的陌生人”

 

殷大奎：所谓的超级细菌其实在医学上并不存在，并不是医学专属名词。目前所说的“超级细菌”主要是指一种高耐药性的细菌，它简单易懂，能够引起对抗生素滥用重视的代名词。

 

回顾过去我从医的五十多年，不管是临床、研究还是管理，超级细菌都早已存在，如大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌等，近些年来事态愈发严重，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），从目前监测的情况来看，形式不容乐观。近来的文件和资料显示，在美国，MRSA的致死率已经超过了一些传染病，这在法国和英国也存在，而我国，近乎一半以上的医院都存在高耐药的MRSA。2005年调查我国的金黄色葡萄球菌感染当中MRSA分离就高达69.2%。不动杆菌在临床上耐药性更高，已超过80%，所有这些都可以说是超级细菌存在的早期表现。

 

陈旭岩：最近英国学者发现的新德里金属β-內酰胺酶-1（NDM-1），其实不是“超级细菌”，而是在细菌产灭活酶的耐药机制中，又发现了一种新的产酶基因，被命名为NDM-1，使大肠杆菌和肺炎克雷伯菌对除替加环素和黏菌素之外的所有抗菌药物（包括碳氢酶烯）都产生耐药，以致临床抗感染治疗无效。这种细菌不应该被称做“超级耐药细菌”（XDR），应该叫做“泛耐药革兰阴性杆菌”（PDR）。

 

周荣斌：“超级细菌”的出现是人类历史发展的必然。首先在人类使抗生素治疗疾病开始，就必然面临着细菌病毒的变异以及随着药物的更新换代而发展起来的耐药性。在ICU工作过的医生都知道，临床上会出现广泛抗药和超级抗药的患者，对大多数或几乎所有的抗生素都有耐药性，临床上解决的办法有三种：一是停止使用药品，二是增加用药量，三是具有不同功能的多种抗生素联合使用，并不是真的毫无办法。

 

“超级细菌”是一个长久存在的问题，它并不是今天才发生，而且在未来它也会继续出现，这是抗生素滥用带来的必然结果。

 

祸根是抗生素的滥用

 

殷大奎：超级细菌产生的祸根主要是抗生素的滥用，滥用抗生素加快了耐药和高强度耐药现象的产生。而且抗生素的生产速度赶不上病原微生物的耐药速度，我所了解的一种新抗生素的研发周期要十年，而经济上要花费10亿美元，然而病原微生物产生耐药的速度却非常快，其耐药和适应能力大大超过研发抗生素的速度。如果我们现在不引起警觉，就会各种面临感染性疾病无药可医。

 

事实上，临床上有很多抗生素都有规范使用的规定，但是临床上滥用抗生素的现象依然存在，且愈演愈烈。

 

多年前世界卫生组织的调查显示：当时中国住院患者抗生素使用高达80%，其中使用广谱抗生素和联合两种以上抗生素使用的占到将近58%，但是世界的平均水平是30%，我们几乎翻了一倍。过去有些疾病只用一种药，现在要联合好几种药物，相对窄谱的药，像青霉素，链霉素对链球菌的效果其实非常好，但是有的医生不用。有些无菌手术的无菌操作是不需要抗生素的，但是临床上却在大量地使用而且是联合几种抗生素使用。适应证没有掌握好，使用剂量和疗程不规范等等，这些严重滥用抗生素的现象应该引起各方高度重视了。

 

除此之外，还有很多因素影响，从目前我所掌握的材料看，大部分超级细菌是来自医院内部，即院内感染。特别是重症监护病房ICU,RCU,CCU等重症病房，由于此种环境下的患者病情重，住院时间较长且这样的环境最利于细菌的生长，加上抗生素的滥用，更是助长了病原微生物产生耐药基因，因此如果医生在消毒、隔离、器械消毒方面注意得不够，就会造成严重的院内感染。所以应该加强医院感染的意识，控制好超级细菌的源头。

 

秦小平：耐药菌的产生有其特定的条件，其传播也有特定的人群、途径。近几年来，卫生部对耐药菌的监测非常重视，下发了关于加强耐药菌监测的通知。并且各个有条件的医院都设有微生物室，负责细菌检测、鉴定，如果鉴定出是耐药菌，一般就会通报相关部门，并采取一定的措施。

 

但是这几年细菌的变化确实比较快，尤其是在医院。医院是各种患者聚集的地方，也是各种细菌聚集的地方。很多细菌都会存留下来，存留的过程中会发生各种变化，成为致病菌。

 

例如，细菌产生耐药的机制有产生某些酶会分解抗生素，使细胞的通透性改变，或增加其外排的作用等等。它们跟抗生素的不合理应用有着密切的关系，所以要求合理使用抗生素。

 

解决“超级细菌”并非没有对策

 

殷大奎：临床上解决类似超级细菌的办法我认为应该从以下几个方面着手：第一要严格规范抗生素的使用，临床上抗生素使用不规范是抗生素滥用的罪魁祸首，因此，卫生行政部门应对抗生素的使用严格管理，加强对医务人员教育。第二要加强医院感染的措施管理，医疗机构的所有医疗行动都要注意控制感染的环节。医务人员应该在消毒、交叉感染、隔离和器械消毒方面加强控制。第三要强化广大的医务工作者包括全社会对超级细菌的认识和了解，引起社会的重视。只有全民警戒，我们才可能控制抗生素的滥用，减少超级细菌发生。以上三点也是我们医务人员未来共同努力的方向，因为我们把握着抗生素使用和院内感染的命脉，只有医务人员管理好自己的用药和服务行为，才能从最根本解决此类超级细菌的问题。第四则要加强监测管理。监测可以说是我们的哨兵，能将问题控制在起源之处并及时采取控制措施。第五是加强内因管理，强化自身的免疫力，维护好自己的免疫功能。人体内有一套适应宿主和外环境的一些微生物，而且胃肠道存在着1000~1500种细菌，维持着人体内的生态平衡。所以我们要保护好自己的微生态不受破坏，才能让病毒、细菌无处可在。

 

陈旭岩：鉴于耐药环境的日益恶劣，医生更要准确把握及时有效抗感染和避免过度使用抗生素的平衡点，比如：病情分层，区别对待；积极寻找感染部位（灶）、推断致病菌；关注耐药菌感染的危险因素；分期诊断，实行不同用药策略，对于重症患者，尽早转为目标治疗。避开常见误区：发热＝抗生素处方，院内感染＝耐药菌感染，严重感染＝耐药菌感染等。

 

回顾抗感染治疗所经历的三个阶段。第一，“迷茫阶段”，盲目或随意使用，基本不遵循策略和指南。第二，“正确阶段”，以“广覆盖”原则求“正确”，简单理解和应用指南，造成过度使用抗菌药物和耐药形势严峻。第三，“准确阶段”，经验性治疗，强调个体化原则，把握有效治疗和过度用药的平衡点。在追求个例治疗成功的同时，考虑耐药等环境因素，珍惜现有抗菌药物。

 

盛吉芳：除此之外，还要从预防着手。必须尽快识别NDM-1感染病例，并将任何感染者隔离起来。其他的感染控制措施，例如对医院设备进行消毒、医生和护士用抗菌香皂洗手等，也能阻止NDM-1的传播。当然，最重要的是合理规范使用抗菌药物，尤其应限制万古霉素的滥用，以减少多重耐药菌株的出现。

 

秦小平：我们主张合理使用抗生素，不越位、不过度。由于长期使用广谱抗生素可能导致耐药菌的发生，我们提倡给患者用药前进行采样，细菌培养一旦有结果，需立刻换成窄谱抗生素，并根据用药情况选择合适的抗生素。为了保证抗生素使用“不越位”，我院规定针对某些特殊的高级抗生素，要请高级医师把关并签字。

 

平常，医生要注意相互交流。比如在查房、交班的时候，可以把疑难病症进行讨论，通过大家的经验交流和上级医生的指导，让医生把握不越位。

 

而为了保证抗生素使用“不过度”，通常我们要求病区的医生要非常了解所在病区一段时间内抗生素药敏的情况，感染管理科也会将每季度抗生素的使用率、药敏的信息反馈给医生。这样可以让大家知道所使用的抗生素是否合理，并且在遇到重病患者，医生可以参考一个季度的监测资料，在一定范围内选用合适的抗生素，而不是完全凭自己的感觉盲目用药。

 

此外，我们不提倡盲目的联合用药，一方面患者损伤会增大，另一方面，容易诱导耐药菌的产生。应该根据患者病情综合考虑。另外要注意给予营养，提高患者免疫力，这与治疗是相辅相成的。

 

超级细菌终究会被攻克

 

殷大奎：超级细菌虽然可怕，但它是一种耐药基因的细菌，而不是一种新病，不必引起恐慌。人类面对疾病和多种病原微生物有长期斗争的经验，积累了不少有效的措施。只要我们重视并采取行之有效的措施，这类病魔是可以得到控制的。

 

盛吉芳：卫生部已要求各省级卫生行政部门加强本辖区细菌耐药监测工作，组建省级细菌耐药监测网。响应卫生部的政策，我院已经建立了细菌耐药监测网，目前，没有发现类似细菌的出现。同时，这种细菌不像SARS和甲流一样具有传染性，而多发生在住院患者身上和存在交叉感染的情况下，因此应该合理引导大众，使大众对此有个全面的认识。

 

周荣斌：临床医生一定要意识并明白一点，这个“魔”是我们制造出来的。并且受多方面的不良因素影响，使得这个“魔”的越来越难对付。

 

人们对“超级细菌”的恐慌可以理解，但我们应该看到事物的两面性。纵观人类抵抗疾病的历史，一些疾病因为缺乏有效的药物，在一定时期内被认为无法治愈，像肺结核的出现。但随着医学的发展，抗生素的不断发展，一定会被人类找到治愈疾病的方法。无论“超级细菌”这个“魔”有多么强大，以目前的医疗发展以及药品的研发速度，这个“魔”早晚是会被人类消灭和攻克的。

 

秦小平：超级细菌的出现有其必然性。除了医院应引起高度重视外，也要向全社会宣传抗生素的合理应用知识，改变大众的用药习惯。抗生素的使用越普遍越广泛，其结果就会促使细菌变异。因此，要宣传和教育，培养全社会良好的用药习惯，否则，多种“超级耐药菌”出现的时候，我们该怎么办？

 

——引自《医师报》