——救还是不救？手术还是放弃？……医生常常被置于进退两难的境地

 

本报记者  王天鹅  张艳萍  李晓雅  王夏玲

想必大家都听说过轰动一时的“李丽云事件”，想必大家也都听说过医生在火车上救治患者遭到起诉的遭遇，想必大家还听说过医生为抢救患者超剂量用药而引发的一系列争议……但是，有没有人对此类事件做过总结，并从中汲取教训呢？

倘若真的那么做了，你会发现，当发生此类事件时，总会把医生推到一个“两难”的境地：救还是不救？做手术还是放弃？截肢还是保全患者身体的完整性？……

这些并不是简单的单选题，稍作归纳你会发现，它们有的与法律有关、有的与临床诊疗规范有关、有的与治疗方案有关、有的与患者请求有关。当多种因素糅杂在一起，医生仅凭医学知识往往难以作出判断。

是左还是右？一旦医生做出选择，事情有时并不向预想的方向发展，事后医生可能受到责难甚至被告上法庭。相信每位医生都遇到过类似的情况，甚至会回想起一些不堪回首的往事。

可见，那些被媒体“挖掘”出来的事件并不是个别案例，医生时时刻刻都面临抉择，而且这些抉择大多关乎生死。“之所以难以选择是因为医患之间不信任，导致医疗纠纷日益增多，医生不愿意因为自己的选择被告上法庭。”北京协和医院眼科赵家良教授说，如果将抉择的后果推到医生身上，他们不仅可能要为此承担巨额的医疗赔偿，同时还会深深打击他们的积极性。

那么，当出现类似情况时，医生应该遵循什么原则作决定？我们找到一个“万能钥匙”：无论在什么样的非常时间、非常地点，发生怎样的医疗事件，医生的职责是治病救人，从患者角度出发，才是亘古不变的真理。


与法律有关

人们总说“法律是一把双刃剑”，意思是在利用法律武器维护自己合法权益时，这把剑会变得更加锋利；如果不按法律办事，就会伤了自己。而与医生关系最为密切的《执业医师法》已经实施了11年，很多条款早已不能适应医生的诊疗工作。其中，经常被人提起的“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业”等规定，就常常将医生置于尴尬境地。

故事

今年4月，北京某三甲医院风湿免疫科的几位医生搭乘飞机去广州参加一个重要的学术会议。一行人正有说有笑地谈论着医院里发生的趣事，广播中突然传出机组人员焦急的声音：“各位旅客，飞机上一位乘客突发急症，哪位旅客是医务人员，请协助我们上前救助。”闻讯后，几位医生你看看我，我看看你，最后只有武杉(化名)站起来赶到患者身边。只见一位女性患者脸色苍白，喘息不止。经过初步检查，询问病史，考虑为心绞痛急性发作。

武杉是风湿免疫科医生，虽然在轮转时也在心内科工作过，但是他注册的执业范围是风湿免疫科，再者根据法律规定他也不能在非注册地行医，所以，他不知道如何选择。但是，迟疑只是一瞬间，看着危重的患者，武杉赶紧给她含服飞机上备用的硝酸甘油，并为患者戴上面罩进行低流量供氧，但患者又出现抽搐症状。武杉连忙用双手掐住患者的内关穴进行按压，以缓解症状。他一边不断调整按压的姿势，一边保持按压的强度，时间一分一秒地过去了，患者的心率开始下降。20分钟后，患者的心率由140次/分降到80次/分。

患者转危为安后，特地向武杉道谢。在一阵感谢之后，患者问了一个问题：“请问您是哪个科的医生？”武杉毫不掩饰地说：“我是风湿免疫科医生。”患者听后一愣，再次感谢后，离开了。旁边的同事说道：“还好抢救成功，要不然看她那眼神非得把你告上法庭不可。”大家不由摇头叹息。

专家点评  法律威严更要体现人性闪光

还记得很多年前，就听说过这样一个倍受社会关注的两难事件：当时一名女性患者因为急腹症入院，外科医生开腹探查发现患者为子宫及其附件的问题导致的大出血，因此不得不急请妇产科医生会诊。按说，外科医生应先停下手术，将患者的情形写下来后，将患者家属找来详谈，取得家属同意并签字后，再请妇产科医生为其继续手术。然而，此时患者的腹腔已经被打开，且大出血，加之当时根本找不到患者家属。在患者生命十分危急的情况下，为了能救治患者，妇产科医生紧急接替外科医生承担起了救治接力的任务。幸运的是，患者术后一切正常，不久就康复出院。一段时间后，医院及相关科室被告上法庭。判决结果为医院败诉，原因是医方没有将上述变化告知患者家属、没有取得患者家属签字，医方剥夺了患者的知情同意权。

对于当事医务人员来说，这是一个心理上难以接受的结果。医生们在反思，在那样的情况下，医生到底是应该停下来，不顾患者的实际情况而仅仅按照法律程序行事？还是应该一如当事医生，本着救死扶伤的原则继续履行救治？这是一个典型的“两难”事例，所产生的后果也必定是截然不同的：前者可能使患者生命得救，却无法规避法律风险甚至责任；后者最大限度规避了法律风险，代价却可能是患者的生命。

这已然是一个超乎医生职业本身的社会问题，仅凭医生们的一己之力将难以解决。需要从法律、制度以及社会的认可度等多个方面着手，共同为解决医生所面临的两难问题“松绑”。

我们看到，在医患关系不尽如人意的当下，我们的医生仍在尽全力、尽全职为患者的生命保驾护航。既便如此，医生还是不时会引来投诉甚至纠纷，真可谓防不胜防。试想，如果能从多个层面着手解决这些问题，将医生从常常要面对的很多两难事件中真正解放出来，医生们必将心无旁骛地履行救死扶伤的神圣职责。

北京军区总医院  杨蓉娅

 

与临床诊疗规范有关

在医学院，老师会告诉学生，一定要遵循临床诊疗规范行医，但在实际临床工作中，我们会遇到千差万别的病种和千差万别的患者，必须根据他们的情况开展个性化或超常规治疗。当这种个性化或超常规治疗与临床诊疗规范相抵触时，我们该怎么办？这又是摆在医生面前的“两难”。

故事

林某，24岁，某跨国公司驻广州高管。8月26日晚，刚从印尼出差回来的他刚抵达机场便突然昏倒在地不省人事。当晚9时30分，他被送到广东省人民医院时，各项生命体征已处于边缘状态，初步确诊为糖尿病的严重并发症——酮症酸中毒。经过初步抢救，林某的病情依然没有得到控制。此时，参与抢救的专家决定连夜采取非常规抢救手段：4名医生和2名护士分别为其在10小时内连续输液15000毫升(相当于30多瓶盐水)，注射了500多个单位的胰岛素，以及补钾40克。

正常人一天分泌的胰岛素是20个单位，医生这次注射的胰岛素剂量是超常规的。

该患者的主诊医生是方明，以下是事后记者与他的一次对话：

记者：有没有想过万一他死在医院，家属可能会告你？

方明：没想过！我只是担心他会因病而死，也担心他会因我们的治疗而死，但是没想过如果他这样死了，后果会怎样。

记者：事前有没有跟家属说明你会采取非常规的手法？

方明：我没有直接跟他家属沟通，一般都是下面的医生去做。我不可能有这个时间去跟他们解释，因为很可能在这个时间里，患者就死了。

记者：那会不会侵犯了他们的知情同意权？

方明：他们有签署知情同意书，不过那些都是些大框架的东西，我认为医患之间应该相互信任。一般抢救患者前，家属过来问我方案，我一般都会告诉对方：“如果这个人是我的家人，我就会这么干！”

在连续抢救了10个小时后，患者的生命体征第二天上午终于开始平稳。目前，他已可以与人交流，但严重酮症酸中毒所致的多脏器损害还需要进一步治疗。

方明告诉记者，他未曾后悔，只是担心患者会因病、因治疗而死。他明白此次的非常规操作可能引来什么后果，但是时间容不得他思考。他认为把患者视为自己的家人，如果由此还需面对由非常规治疗引来的责难，那他也心甘情愿承担。

专家点评  临床诊疗规范并非用来捆住医生手脚

“如果这个人是我的家人，我就会这么干！”这句话说得太好了！其实，真正有职业道德的医生都应该这么想，这是医生的出发点和立足点，许多技术性的讨论常常忽视了这个最基本的问题。

临床诊疗规范是死的，人是活的，临床诊疗规范应该给一些特殊情况留下“突破”的出口，尤其在生命面前，当发生冲突时，应该让步。任何一个临床诊疗规范不可能囊括所有问题，在实践中发现问题并加以补充、改进，达到有利于医师执业、有利于最大限度地保护患者的利益，是好的临床诊疗规范。眼科的临床诊疗规范大多有这样两句话：一是，临床诊疗规范并不是用来束缚医生手脚的；二是，我们提供的是普遍做法，并不适用于所有患者。每个病种都有临床路径，但是每个医生都会根据自己的所学所思以及当时的环境给予最适当的治疗。

但是，我们仍不能忽视因此可能承担的风险，如果抢救真的出了问题，结果又将怎样？再次回到法律问题上。我期待，在新医改不断深化的进程中，与医生行医相关的法律法规会越来越趋于完善，越来越人性化，越来越适合国情，越来越有利于人们对健康的需求。

北京协和医院  赵家良

 

与患者请求有关

最近，上海的“眼药门”事件引发了全社会的关注，日前国家食品药品监督管理局已发出通知，禁止医疗机构购进或使用个人携带入境的药物。那么明知该药无眼科适应证，并有可能触犯法律的情况下，为何医生仍冒着风险使用该药呢？赵家良的回答是，由于该药疗效好，同时患者又再三请求，医生出于对患者的考虑难以推辞。从此事件可以看出，患者的请求有时也会使医生陷入“两难”。

故事

9月7日下午，成都市儿童医院的梁军医生接诊了一位小患者，患者刚刚10岁，由于豌豆钻进了鼻子引起炎症。梁军取出豌豆，并开了一些消除炎症的药。开药的时候，根据诊断结果，梁军认为小孩身体不够强壮，需要补一下，就给他家长说要用些保健品。于是，又另外拿了一张纸写了两个字“畅敏”，并告诉孩子的妈妈这是保健品，因为孩子身体比较弱，可以吃一吃。

后来，孩子的父亲又找到梁军，说保健品的效果非常好，他们害怕上次开的吃完了后断了货，希望再开一点。梁军告诉他们买这种保健品不用开什么单子。孩子她妈说怕记错了，坚持要开张单子。梁军在患者家属的再三请求下，又拿出一张处方笺写了该药品的名字。

值得提及的是梁军两次写“畅敏”两个字时，都是在处方笺上，但是并没有写明患者的姓名、年龄等基本信息。从严格意义上说，那并不能称为处方，同时梁军的出发点也只是给家长提个建议。

但是，接下来梁军却接到这位患者家属的投诉，称梁军为孩子开保健品。回想整件事的过程，梁军觉得患者家属第二次要求开药时的动机不纯，自己可能被“下了套”。

目前，梁军因此事已经被勒令无限期下岗学习，扣发奖金2000元。梁军说，这事件已经对他构成了巨大的伤害，已经承受不了来自各方的压力。

专家点评  对待患者的请求要慎重

随着患者权利意识的增强，对知情权的要求，将会越来越多，这本身是合理的。所以，当患者提出要求时，医生应充分理解并给予重视。上述医生之所以被投诉，更深层次的原因是患者不信任医生，又是什么导致出现这种不信任呢？是医患沟通的不畅通。

医生可以满足患者的请求，但是必须是在与患者进行有效沟通并达成共识以后。

值得强调的是，在日常工作中，我们对待患者的请求要慎重。因为，在医患矛盾如此激烈的时候，不排除个别“假患者”到医院看病的目的就是寻滋闹事的。我们应该擦亮双眼，对接触时间较长的老患者，医生可以酌情满足他们的需求，如果是一些急性患者，则要慎重，因为即使是满足患者小小的要求，都可能冒巨大的医疗风险。

南京医科大学附属第一医院  陈锦飞

  

与治疗方案有关

你有没有遇到过这样的患者或者家属，他们不是医学专家，但是却通过网络、书籍等渠道读了一些医学知识；虽然他们只是略懂一二，却始终坚持己见。四川华西医院急诊科何庆教授就遇到过固执的患者和家属，“医生明明知道A方案对患者更好，但是由于家属的坚持，不得不选用B方案。”此时，医生是应该听从患者及其家属的意见，还是应该说服患者选用自己的方案？又一个“两难”的选择摆在医生面前。

故事

湖北仙桃花鼓戏剧团的演员熊丽和丈夫一道下乡演出后，怀有身孕的熊丽在回家途中遭遇车祸，全身被严重烧伤，生命垂危，辗转来到武汉市第三人民医院。

当时，熊丽身上有30%的面积属于化学烧伤，她的体液和血液都在不断地向外流失，而胎儿仍需要营养。她自身和孩子的需要，给她造成了极重的营养负担，无形之中增加了很多的生理需求。非常幸运的是，医生在对熊丽进行检查时发现，她体内的胎儿发育良好。

医生在征得熊丽家人的同意后，决定先保大人，尽量在治疗烧伤时减少用药，等熊丽度过生命危险期，再考虑后续的保胎和烧伤治疗。经过快速补液和抢救，一直处于休克状态的熊丽终于有了意识，但是，她醒来的第一个要求却是要先保孩子。

熊丽的这一决定不仅让家人痛苦，更让她的主治医生田晖感到左右为难，同样身为母亲的她完全理解熊丽想要孩子的心情，但是她非常清楚，如果坚持保护腹中胎儿，就意味着治疗烧伤的常规药物都不能用，植皮手术也不能做，因为这些药物包括麻醉药都会通过胎盘伤害到孩子。然而，不这样做的话，熊丽的烧伤一旦感染，势必会危及生命。

经过专家会诊以及与患者家属的反复商讨，田晖决定先采取保守疗法，确保烧伤面不受感染，等胎儿孕育成熟，再做更进一步的烧伤治疗。经过大家的努力，熊丽孕期八个月的孩子安全出生，孕妇的烧伤也得到很好的治疗。

专家点评  用个人魅力让患者信服

很多这样的“两难”选择并非如上述故事那样典型，多数选择差别不大。如对于淋巴瘤来说，美罗华可以增加疗效，但是是否不用美罗华就不能治病呢？其实不是，单用化疗也可以给患者治病。只要跟患者解释清楚，患者用不用这种药都可以理解。因此，医生需要具备良好的专业素养来与患者沟通，当然，爱心、耐心、责任心都是需要具备的。

只要表达水平和医学能力充分结合，没有解决不了的“两难”问题。医生与患者沟通时要有耐心，患者的医学知识不会比医生更多，这时医生需要有自信并且明确地表明自己的态度。医学是有个人色彩的，专科医生可以凭借自己的经验“引导”患者往自己认为最佳的治疗方案上思考。医生要以患者的心态思考，在漫长的与患者打交道的过程中以个人魅力让患者信服。

中山大学附属肿瘤医院  黄慧强

 

医疗风险无处不在  沟通多多益善

上述医生遇到的“两难”问题并非典型，从四个故事中我们可以看到多种元素，医患沟通、医生的个人魅力、医生的行医风险……而其中涉及最多的还是医生的行医风险。无论是在机场上抢救患者，还是在没有得到患者家属同意的情况下实施手术，抑或是说服患者采用自己推荐的医疗方案等，医生都会因此被告上法庭。

“医学是一门经验科学，面对的患者又具有个体差异性，医疗活动本身也具备不确定性，因此，医疗本身就存在风险。正常的诊疗，在没有过错的情况下，都有可能发生意想不到的患者伤害。作为医者，谁都不想造成患者伤害，谁都不愿意在自己的行医中出现医疗事故。”上海复旦大学附属肿瘤医院副院长叶定伟教授说，即使医生万分小心，都有可能摊上医疗官司。而导致出现这种状况的原因，并不是医生的马虎大意，而是医患之间的不信任。

的确，医疗风险无时不在，而在过去，很少听到医疗纠纷、医疗官司等事件，随着医患矛盾的增多，这似乎越来越成为常态。

内蒙古中医院耿刚认为，虽然医生面临诸多的两难，但不能成为患者被伤害的借口。要通过加强和鼓励医患之间、医生和家属之间的沟通，尽量避免因某方的不一致而造成对患者的伤害。因此，医患双方的交流沟通、互相信任显得十分必要。只有医务人员加强与患者的沟通，充分尊重患者的知情权、选择权，建立良好的关系，才能使患者积极支持、配合医疗工作，才能使医务工作者有良好的心态从事医学事业。

而赵家良认为，若想真正解决医生的难处，除了加强多方的沟通之外，还应在法律法规的建设方面予以考虑，并适时完善，给医生尽量明确的指导。法律法规之间的不衔接，不利于减少医生的两难，也不能更好地帮助患者。


延伸

为了避免医疗风险，医生选择保守治疗，越是保守治疗，患者越是不信任医生。如此往复下去，只能是医患之间矛盾越积越深，遇到两难时，医生越是会选择有利于自己的方案。这既不利于患者，也不利于医学的发展和社会的进步。所以，医学专家们呼吁，要从患者利益出发，在“两难”时，依然勇敢地站出来。

中国医学科学院肿瘤医院马建辉：医生的临床决策不仅仅是医学问题，实际上也包含社会问题。现有的医患纠纷问题，不单纯是患者不信任医生，医生对患者也存有戒心，实际上是医患之间互相不信任。我认为，这是现阶段存在的特殊问题，随着各种法律、法规逐渐完善，这种医患之间的问题将有所改善。目前，几乎是所有医患纠纷案例都是患者告医生，其实医生也存有不满，但没听说过医生告患者，说明在医患纠纷中，医生更多的是对患者的包容。但是，这种包容对于解决社会存在的问题并不利，也容易助长医闹的气焰，在面对疑难病例或者特殊情况时(容易引起纠纷)，医生有时会选择回避，最终受害的还是患者。医疗纠纷还是应该在法律层面加以解决。目前，某些媒体宣传多是报道医疗的负面新闻，这无益于解决或减少医疗纠纷，会加大医患矛盾。建议媒体多报道医疗的正面作用，通过媒体使医患能够展开友好的沟通，增加相互理解和信任，这样才有益于我国医疗水平的不断提高，有益于患者。

上海市胸科医院廖美琳：作为医生，我觉得在任何时间、任何地点上碰到任何人突发状况，医生都应该毫无犹豫的站出来抢救患者，从道义上也应该以抢救患者生命为第一责任。尽管现在的法律法规不完善，德信建设还未达到较高的水平，处于两难困境下的医生，无论如何，都应以仗义救人作为永远不变的道德要求。

内蒙古中医院耿刚：纵使医疗体制改革中医疗法律法规众多，医生执业之路布满荆棘，但是我觉得医生不管是在“两难”抑或是其他环境下，都要以抢救患者生命为先，处在两难中的医生，一边是患者的生命和医生的道德，一边是经济利益、法律法规，如何权衡才能保持跷跷板的平衡，我认为患者的生命才是最重要的砝码。

南京医科大学附属第一医院陈锦飞：工作中，医生总会遇到各种各样的风险，面对医疗风险，我认为，医生应该自立，学习法律法规。同时，医生还要不断地提高自己的技术水平。再者，我们应该让全社会了解医学是有风险的，而且这种风险无时不在。