本报记者  李晓雅  张艳萍  陈惠  王夏玲  实习记者  李恰

 

57岁的王大伯今天出院了。7天前，他因结节性甲状腺肿入住了北大人民医院。第二天，主管医生就安排他做了血液化验、心电图、肺功能、胸部摄片和B超检查，并明确告诉他疾病的发展阶段，通知了手术和预计出院时间，估计了治疗费用。两天后，“甲状腺腺叶切除术”顺利进行，王大伯于术后第三天上午出院。

入院时就可以知道自己的病情进展，看病不再“两眼一抹黑”，这样的“透明治疗”，其实就是一起典型的临床路径管理案例。那么，何为临床路径呢？它是指由医疗、护理和相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。

而这仅仅是临床路径在某个医院某个病种方面的具体体现。

讨论嘉宾（按文中出现先后顺序排序）

卫生部医政司医疗处处长  焦雅辉

北京大学人民医院院长 王杉

卫生部医政司医疗处  幸兵

北京大学第一医院泌尿外科研究所所长  金杰

济宁医学院附属医院骨关节科主任  张元民

北京大学人民医院外科教研室副主任 姜可伟

首都医科大学肺癌诊疗中心副主任  陈东红

大连医科大学附属第一医院副院长  赵作伟

北京朝阳医院胸外科主任  李辉

卫生部临床路径管理试点工作办公室  陈天文

临床路径试点：医疗质量提高费用下降

最近一段时间以来，临床路径一词的“出场”频率异常高，尤其是随着10月底在郑州举办的内科临床路径培训班和本月在北京举办的外科临床路径培训班，以及近期在沈阳召开的全国以电子病历为核心的医院信息化建设现场工作会议，都一次次地谈论到临床路径的重要性，并越来越为百姓所熟知。

来自卫生部的数据显示，自2009年启动医院临床路径管理试点工作以来，已制定出22个专业112个病种的临床路径。今年1月又正式启动了临床路径的试点工作。

卫生部医政司医疗处焦雅辉处长指出，临床路径管理作为公立医院改革试点工作的重要内容之一，2009年12月，卫生部制定下发了《临床路径管理试点工作方案》，在全国23个省110家较大规模的医院试点，逐步建立部分疾病的临床路径管理体系。

今年7月，我们对试点半年以来开展情况的评估结果显示，部分试点医院在临床路径管理中取得了喜人的进步，在保障医疗质量的同时，平均住院日明显下降，医疗费用总体呈现下降的趋势，医疗服务质量进一步改善。”焦雅辉指出，主要表现在以下几个方面，一是进入临床路径管理的患者数量明显增加。如北大人民医院在实施临床路径电子化管理之后，已经逐步实现所有患者全部进行临床路径管理，浙江省台州医院及附属医院今年都将实现1万例患者进入临床路径管理的目标。

二是临床路径管理对于提高医疗质量，控制不合理费用，提高医疗服务效果日益显现。以老年性白内障手术为例，平均住院日由5.74天下降到4.95天，平均费用由7063.7元下降到6827.1元，下降了236.6元。其中费用降幅最明显的医院住院费用由7526元下降到5012元，降幅达三成。

三是部分试点医院积极探索临床路径电子化管理，利用已有的医院信息系统建立了科学有效的临床路径信息化管理系统，北大人民医院建立的学习型临床路径管理系统，实现了临床路径表单和医生工作站的有效衔接。中国医科大学附属盛京医院、大连市中心医院、深圳市南山医院等一批试点医院，建立了临床路径管理电子化系统，取得了良好的效果。

焦雅辉还透露，今年底前，卫生部还将下发100个病种的临床路径。明年，除三级医院要推行临床路径管理外，有条件的二级医院也要开展临床路径管理工作。

临床路径的优势到底体现在哪？为了给大家一个更直观的感受，我们以北大人民医院的试行情况为例进行分析——

北大人民医院版外科临床路径获推荐

11月12日，在由卫生部主办的外科专业临床路径培训班上，北大人民医院王杉院长介绍了开展临床路径电子化管理示范项目建设试点工作的经验。

北大人民医院的此项工作之所以会得到卫生部的高度肯定，并将其经验向23个省的73家试点单位进行推荐，在于该院探索出了符合医院实情的临床路径电子化管理模式。

说起外科临床路径的出台，王杉用“真的很难”和“真的很有效”来总结今年5月医院受卫生部医政司委托，开展临床路径电子化管理示范项目建设以来的感受。

“临床路径电子化管理示范项目建设试点工作是从2009年2月开始的，但真正进入角色是最近半年的事。”王杉介绍说，经过摸索，医院自主研发出了拥有完整四大模块的临床路径系统，全员入组、医嘱为主线、不改变临床医生习惯，没有临床路径记录的病例可通过系统辅助生成临床路径，大大提高了入组率，而且全程后台追踪，自动从系统中获取数据生成常用评估报表，加快临床路径评估、改进、修订的速度，随时调用，探索出一套符合医院实情的临床路径电子化管理模式。截至上月末，他们已着手制订出521个临床路径，共9303病例进入临床路径管理，覆盖33个科室，共涉及1034个诊断名称。

焦雅辉：北京大学人民医院近年来发展迅速，积极探索临床路径管理新模式，努力加快临床路径信息化管理的步伐，在运用临床路径管理进行医疗质量管理和控制方面取得了一定的成效。

然而，新举措的推广不可能是一帆风顺的，试行的目的就是为了找出问题，进而找出解决问题的方法。为此，各方面专家利用各种机会，讨论在试行临床路径中遇到的问题。“推行临床路径后，增加了更多文书等工作，如何才能提高医生的积极性？”“各地各级医院技术水平、硬件设施都有所区别，各地无法达到统一的要求，如何才能实现临床路径和医院实践的对接？”“临床路径和临床指南有何区别？”……答案究竟是什么，看看专家们的看法——

操作难度增加  如何提高医生的积极性？

医生——

实行临床路径给医生增加了表格填写等一系列工作，且如果要采取宽进严出的原则，更要增加很多变异讨论任务，对医生而言负担极大。建议在患者资料网络化信息化方面，由卫生部推荐，缩小软件选择范围，实现医院之间的数据交流，免去自行开发和维护软件的漫长过程与巨大耗费。

专家——

信息化是实施临床路径的前提

幸兵：的确，有些医院试行临床路径期间，医生填写了大量表格，工作量成倍增加，但由于跟本院病历无法对接，造成了浪费。其实，信息化是做好临床路径的一个大前提，否则可能流于形式。目前一些医院所谓的“电子病历”还只是纸片打印，达不到真正的电子病历的水平，这正是大家普遍觉得难推行的问题所在。而在沈阳召开的全国以电子病例为核心的医院信息化建设现场工作会议就是要在全国推广信息化，以解决包括此在内的更多问题。

路径不应影响医生临床工作

金杰：有些医生提出“由于临床路径文书繁琐，希望省略病历记录”，我认为不妥。病历的目的是为了医生观察患者、记录病情，是保证医疗质量的充要环节，不能因为走路径就把病历扔掉。反之，则应根据临床需要，对路径进行修订。

设备不够用 不妨尝试人歇机不歇

焦雅辉：为什么我们反复强调现代化的医院管理一定要利用信息化的手段，因为信息化手段一方面可提高效率，另一方面可调配医院有限的资源，发挥最大效率。原来大型设备的检查一般都得预约两三天，现在医院普遍的经验是人歇机不歇，即白天做门诊的患者，下午5点以后做住院患者，大型设备的使用效率明显提高。因此，设计临床路径各医院一定要本医院化。

临床路径能否拿来就用？

医生——

临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径中不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采取不同的治疗方案。而试行临床路径后，应当避免出现如传统路径般千差万别的治疗方案。

因此，我认为临床路径应该有统一的标准。如北大人民医院在临床路径试点工作中属于带头兵，如能总结现有经验，利用现有资源，将常见病多发病的诊疗路径进行规范化、标准化，做成模块向具备条件的医院推广。

专家——

医院需将参考模板本院化

焦雅辉：我们下发了112个病种的临床路径，但全国有上万家医疗机构，因此医院只能将其作为一个参考，而非拿过来直接就用。这也是为什么我们一直强调，我们下发的仅仅是一个标准化的模板（内科提供给的是基本药物治疗方案，外科提供的是基本操作诊疗规范），医院一定要结合本医院辅助科室的条件、医护人员的条件等实际情况进行相应调整，变成自己医院的诊疗经验和诊疗实践的原因所在。

医务人员积极  路径才能顺利推行

金杰：大医院的医生和基层医院的医生在医疗水平、技术能力、人力资源方面各不相同，因此，在面对临床路径时的态度、兴奋点也可能一致。在临床路径制订之初，标准定得很高，后来大家逐步意识到，如果拿北京、上海等地大医院的标准去规范全国医生的医疗行为，推行起来会很难。因此，卫生部的临床路径虽然都是一线专家制定的，各医院仍需与自己现有的路径、现有的医疗规范、医疗流程结合，这样才能真正有助于本院的工作，并做到减少医生的不便，执行才能越容易，医生才越有积极性。

临床路径模版  该如何与医院对接？

医生——

那么，临床路径模版该如何与医院的路径对接呢？我们计划采取一种回顾性的方式，即当处理了100名患者后进行回顾，在完全不干预患者的情况下，哪些患者进入路径？哪些患者退出？分析变异情况，定能得到不小的收获。

专家——

结合医院实践  我们是这么做的

张元民：卫生部的临床路径是一个指导性文件，我们结合医院的实际情况做出了自己的临床路径。

以股骨头坏死为例，实行路径前，总费用、药费、抗菌药物费用分别为28645元、8593元和2308元。实行路径后，总费用变化不大，但药费和抗菌药物费用分别下降为1159元和100多元。我们通过改变收费结果，增加了康复锻炼等的配置，把费用用到了对患者恢复有利、让患者满意的方面。这样，患者的配合性、依从性大大增强，效果显著，满意度直线上升了5个百分点。

以质控手段监督临床路径进程

姜可伟：地域的差别致使南北方在某些疾病的诊断和治疗上存在很大区别，甚至出现了大医院医生到小地方不会诊疗、无法完成一场手术的情况，可见标准的重要性。

目前卫生部正在积极为制定统一标准而努力，希望能将临床路径试点中涉及的病种出台统一标准，但这又与现实情况不相符，如将诊断和治疗都以一个强制标准推行将面临不同的问题。

我认为，诊断可以按照统一的标准推行，治疗则只能退而求其次作为质量控制标准，所谓质量控制标准就是按照此标准治疗为优，部分按照标准为良，不按照标准为差。

适当增加二级医院医生参与比例

陈东红：虽然我科参与了胸外科的路径制定，但实施中还是遇到了很多以前没有想到的问题。即使在选择路径制定专家时我们考虑到了地域的代表性，但由于临床路径需要向全国推广（包括基层医院、二级医院），每家医院都有自己的实际情况，我们很难全部解决。所以，我建议将来制定路径时，适当增加二级医院临床科室主任的比例。

指南变了，路径要不要变？

医生——

指南路径应相辅相成。临床路径是以循证医学证据和指南为指导制定的，但是相对于指南来说，更适用多学科多部门具体操作。因此，临床路径的实施，使得指南存在的问题更容易在实践中显现。

但是目前我国众多的指南都没有及时更新，使得现在临床路径中出现了很多问题。因此，临床路径和指南应该相辅相成，实施临床路径，要求在实际应用中，不断遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展；同时临床路径中出现的问题，经过临床证实指南存在不完善的地方也要进行及时的更新。

专家——

路径更新不能盲目跟从指南变化         

金杰：对待临床路径的更新问题，我们应当一分为二地看待：首先应当明确，路径和指南有很大差别，路径是一个既定的标准，要在全国各级医院普遍适用，这就决定了它不会追随指南最新科技上的变化而变化，更多要兼顾基层能否适用等方面。

其二，对于大医院的医生来说，即使临床路径不可能把新技术考虑进去，医生仍需注意创造性的思考。这是因为，疾病是有特性的，尽管进入了临床路径，也会有它的特殊性。如果都按一个流程走，自然会出现问题。只有把这些问题解决了，临床路径最大的优势才能体现出来。当然，路径制订后也需要进行不断的调整，决不能一成不变。

路径不断修订方能发挥更大作用

姜可伟：怎样看待路径不断的动态完善？以胃癌、结肠癌为例，美国认为一年最少要修正一次，今年已经推出了第四版。国外治疗的指南和规范就是处于一个动态修订过程的，临床路径应该跟上其步伐，针对诊疗的卫生标准和规范进行动态修订。而且，在修订过程中，临床路径还可以发挥更大的作用，对于临床路径推广应用过程中所获得的这些数据，进行梳理、挖掘和检测之后，能够提供非常好的医学依据，帮助我们对完善现行的诊疗标准和指南。

不能僵化理解标准化与个体化的问题

“规范医疗行为的同时，医生的个性化处理该怎么解决？”金杰希望这个问题在接下来的探索中能得到解答，他表示，这是应该从制度上考虑的问题，如果大家都用同一个模板做下来，可能考虑的问题会过于简单，但患者是有特殊性的，医生处理患者需要独立思考，需要经常仔细地观察患者、分析病情，根据患者的情况做出处理和调整。

对此，王杉表示，在实践的过程中，每家医院都有自己长期积淀下来的经验，这就决定了在临床实践中，面对同样的疾病，每家医院会有不同的处理方式和侧重。

焦雅辉进一步回应到，说到临床路径就会想到标准化，即对一些基本的治疗基本的操作要标准化、规范化，但并非说有了标准化就可以忽视个体化。因此不能僵化地理解临床路径，我们给全国医院提供的仅是一个最基本的方案。如肿瘤化疗，同一个科室不同的医生，可能出的化疗方案都不一样，这正是规范化与个体化并不矛盾的地方。

“此外，临床路径强调的是按照全国顶级专家的临床经验积累，给全国的医院提供一个最基本的治疗方案。毕竟患者不是机器，不可能像流水线一样生产，因此，标准化更多强调的是规范性的要求。”焦雅辉说。

国外：应用普遍  路径病种十分有限

焦雅辉介绍说，临床路径在欧美、部分亚洲国家和地区，以及我国的香港、台湾都得到了广泛应用，以美国为例，已有60%的医院应用了临床路径的管理。

需要明确的是，“60%的医院应用临床路径”并不意味着所有的病种都能用临床路径来管理，真正能用临床路径来管理的是病种十分有限。特别是大型三级医院，患者前来就诊时，可能都是因为阑尾炎、简单的剖宫产或心外科等单纯手术而来的。但在实际中，单纯仅有这一个病的患者比例很小，绝大多数到三级医院就诊的患者，都有其他合并症或其他基础性疾病。也恰恰因为这样，医院在开展临床路径试点时会发现，患者的入径率一开始比较高，而最后的出径率也比较高，这就是原因。因此，真正能够做临床路径的病种是非常有限的。

焦雅辉进一步指出，正是基于这样的原因，在实际工作中他们发现，刚开始公布112个病种的临床路径时相对比较容易，毕竟对于临床常见的、多发的、一些简单的特别是外科的疾病，大家比较容易达成共识。但在做第二个100个临床路径时，就大不如先前那么顺畅了。这是因为，在很多的疾病上，各个医院在多年诊疗过程中都积累了各自的经验，加之各方面的指南也不尽相同。因此，形成一个标准化的临床路径成了大家的共识。

国内：探索已展开全国推广时机成熟

实际上，临床路径的实践工作在国内很多医院早已开始。焦雅辉指出，从上世纪90年代开始，国内就有很多医院引入了临床路径管理的理念或模式。如北京协和医院2001年开始实施了临床路径的管理，首批把胆囊炎等四种疾病纳入到临床路径管理，住院天数、平均住院费用均有所下降；北京大学第三医院也对一些心绞痛患者进行了临床路径管理，平均住院天数明显下降的同时，医疗费用也下降。华西医院、解放军总医院等也都已经引入。从这些医院做临床路径管理的经验看，都是从一些简单的外科疾病，如单纯的阑尾炎、甲状腺、白内障等病种开始的。

“毕竟现代化的医院管理少不了现代化的管理的理念和管理的手段，从这个层面说，在全国普遍推广临床路径工作的时机已经成熟。”焦雅辉说。

 Q&A

关键词  变异

Q：手术后某一个时间点患者出现了并发症、合并症应该怎么办？

A：姜可伟  这种情况不外乎两种选择，一种是在路径里继续走，只不过产生变异了；另一种是针对某一种并发症进行治疗。变异应该说是我们贯彻临床路径过程中一个恒定的主题，产生变异并不可怕，试点过程中变异产生率约为75%，但变异的数量不是关键，关键是如何分析变异，如何利用变异带给我们的信息。

赵作伟  原则上不能因为并发症的发生就轻易退出临床路径。实施临床路径，更多的是要减少并发症的发生，如果发生并发症就退出，则与以前没有什么不同。临床路径更多的是规范医疗行为、规范不守规矩人的医疗行为、规范其随意性；更重要的是，可以使医院的医疗资源、医疗流程得到更好的再造。

李辉  建议在完善路径的过程中设立一些分路径，这才能让一些出现合并并发症的病人继续走流程。

关键词  费用

Q：很多医院为了在费用上符合要求，常常苦恼不已，最后不得不让患者提前退出路径以达到费用上的相符。

A：陈天文  我们强调临床路径的宗旨是“规范医疗行为，保障患者安全，提高医疗质量，控制不合理医疗费用”，而不是降低医疗费用。我们的目的是客观反映费用，从而降低医生们在行医时的随意性，所以医院只需要如实提交费用总额，而不是要过分纠结于费用上的一致。

关键词  时间

Q：现在路径把时间定得过严过死，给医院带来的压力很大，医生们都有所抱怨。医院的手术室有限，不得不根据科室分成几组按日期轮流使用。但患者太多，过道都挤满了，根本不能在指定的时间内做完手术。如很多地方最近在闹血荒，只能有什么血就做相应血型患者的手术，医生的压力可想而知。

A：陈天文  不同医院之间的水平不一致，如果定得过严会导致路径在基层无法开展，定得太松则会在效果上大打折扣，所以应该保持在适中的位置，循序渐进地开展。

幸兵  这是医院管理的问题，医院可根据实际情况进行调整，如临床路径规定2天内完成某项检查，医院如果完不成，可改为两个工作日等，只要不违反诊治原则都不是大问题。

关键词  医生权益

Q：实行临床路径的过程中，医疗纠纷甚至官司不可避免。但法官并不是根据临床路径来做决定，其依据仍是各科指南。如果路径规定第二天拔管，结果医生第二天拔管后患者死亡，那么打官司是否会对医生不利？

A：金杰  卫生部在制订临床路径之初也考虑过这个问题，如临床路径限定了1~3天医生应该做些什么，并需将其告知患者，如果医生没有做到，患者是否会据此打官司？在这种情况下，临床路径应该与医院具体情况对接，在不影响患者安全的情况下进行调整。虽然路径主要由医务人员参与，但更多涉及到的是管理人员。

其实，各学会在制定指南时也存在同样的疑惑，患方在打官司时拿着指南为证据，导致医方败诉的情况也有。不过目前，临床路径在法律层面还不能起到凭证的作用。随着试点的推进，我们会更多地关注其法律层面的意义，把临床路径的实施与医生权益的保护结合起来，以激励医护人员。