解放军总医院消化病中心 杨云生
消化系统疾病的诊治在近几十年迅速发展，很大程度上得益于介入技术进步所取得的成果。超声、CT、MRI、血管介入技术的发展，大大推进了消化实质脏器疾病的诊断能力，而由这些影像学衍生出的引导技术开创了新的介入治疗技术。这些技术无论在急、危、重症的救治，还是在慢性病、少见病和疑难病的诊治方面日益发挥着重要的作用。
诊断内镜：跨时代的里程碑
30年前，消化内镜技术主要体现在诊断方面，但目前其在治疗中越来越显示出优越性和重要性。在诊断内镜方面，已被广泛使用的色素内镜、放大内镜、电子色素内镜（NBI）、荧光内镜、共聚焦显微内镜（图1）等是在高清晰度内镜基础上发展起来的一些“特殊”的内镜技术，这些技术的共同特点是能够显示普通高清晰度内镜无法显示的特殊微小结构或直接观察到的细胞。这是诊断内镜的巨大革新，也是在向微观化的方向发展。
放大内镜
电子放大内镜突破性的诊断价值表现在对黏膜表面微观结构的观察和研究，如小凹结构（pit pattern）。小凹结构借助色素染色或新的物理染色（NBI）等在内镜下实时判断病变的性质，而基本不需要事先进行超声内镜或组织学检查再进行相应的处理，是内镜诊断微小结构病变性质的重要进展之一。
显微内镜
以前，应用内镜直视下观察细胞或组织结构还只是想象，但现在已开始应用于临床。共聚焦显微内镜在标准电子内镜的头端整合了激光共聚焦显微镜。共聚焦显微内镜每次扫描光学层面厚度为5~7 μm，深度达0~250 μm，表面上皮细胞、细胞外基质和基底膜、结肠隐窝结构、血管和红细胞等均可观察。目前共聚焦显微内镜已经在Barrette’s食管、Barrette上皮癌变、胃结肠早癌、溃疡性结肠炎癌变等方面得到应用，体现出实时、虚拟活检和病理诊断的功能。今后随着示踪剂、内镜成像技术等方面的改进，共聚焦显微内镜可能在许多方面代替活检和体外染色的传统病理学检查，具有难以估量的发展前景，是内镜技术划时代的创举。
除上述诊断内镜外，胰胆管电子内镜、超声内镜下腹腔血管造影、光相关断层扫描等新技术已在研究或试用之中。新一代的胶囊内镜、电子胰胆管镜等也开始在我国进入临床研究或使用。这些技术极大地提高了微小病变的诊断率和早期发现率，内镜下多种技术结合应用是内镜诊断的未来发展方向和趋势。
治疗内镜：介入技术发展新趋势
近年来发展的、具有重要意义的内镜介入治疗技术包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜层剥离术（ESD）、胰腺囊肿内镜下引流清创术、胃食管反流病内镜下治疗、胃肠穿孔的内镜缝合治疗、小肠疾病内镜治疗，以及经自然管壁的内镜手术（NOTES）等。
内镜下黏膜切除术
是胃肠道早癌治疗的微创方法，现已被公认为首选的治疗方法。EMR从最初的圈套器法一次性切除隆起病变，逐渐发展向扁平的黏膜病变和广泛的隆起性病变切除。目前应用内镜下分次切除的方法，可将直径达5~10 cm的隆起性病变甚至扁平的黏膜病变分次切除。
内镜下黏膜下层剥离术
是继ESR发展起来的另一种胃肠黏膜病变的内镜切除方法，主要针对大的平坦的黏膜早癌或平坦的息肉类病变一次性切除。ESD可以一次性完整切除10 cm以上大小的平坦性病变，据报道已切除最大病变达15 cm，从而避免开腹外科手术。
胰腺囊肿内镜下引流清创术
重症胰腺炎、部分慢性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作后，部分会激发假性囊肿，出现相应的并发症状。这类问题以前需要外科处理。近年来，经胃壁、十二指肠壁内镜下“人造瘘口”置管引流术已被越来越多地应用，有逐渐取代外科引流的趋势。国内解放军总医院等均已开展该技术。在胰腺囊肿内镜引流的基础上发展起来的经胃壁、十二指肠壁胰腺囊肿坏死组织内镜清创术（Necrosectomy）在国外一些医疗中心有零星地开展和报道。这一技术从根本上“越过了”消化内镜范畴，进入腹腔做手术，但目前却主要由消化内镜医生所掌握和开展。
NOTES
是指经人体空腔脏器的自然开口进入体内，穿越管壁进行手术的一种全新理念的手术。NOTES技术可追忆到早期的结肠镜下阑尾切除术（1976年），经皮胃镜下胃造瘘术（1980年），超声内镜引导下穿越胃肠管壁的穿刺，以及前面提到的胰腺假性囊肿引流（1987年）和清创术等。以上技术是应用内镜经自然管壁手术的初步尝试，也正是由于这些技术逐渐积累了NTOES技术。国内解放军总医院消化科于2001年起开展NOTES动物实验，近三年NOTES的实验研究和临床研究在我国日渐兴起。NOTES代表学科交叉、合作发展、突破传统学科界限的一种内镜介入发展新趋势。
此外，随着内镜技术的不断改进和附件的进一步发展，小肠疾病内镜治疗范围和方法也越来越多，一些小肠疾病的诊治理念和方法正在经历一场新的变革。可以这样说，消化介入技术正在开拓我们的新视野、新认识和治疗的新纪元。
