编者按：推进临床路径工作一个最根本的目的就是使卫生成本明晰化、合理化。在实现这个目的的过程中，规范了医生的行为，减少了医疗行为的随意性，同时提高了治疗效果，保证患者满意度。但在试点阶段，医务人员仍发现了一些亟待解决的问题。让我们看一看来自部分试点医院、科室负责人的看法。

 

关于“变异”

 

自临床路径的试点工作开展以来，到现在为止，北京大学人民医院已经实施临床路径的病种为521种， 100% 的患者进入临床路径住院系统，且全院33%的医嘱由临床路径中开出来。让人疑惑的是，521个路径如何能涵盖1660张住院病床的患者，另外，既然100% 的患者进入临床路径住院系统，为何全院只有33%的遗嘱是从临床路径开出？这就涉及了不可回避的、各地共存的变异问题。

 

正确看待临床路径的“变异”

 

山西省人民医院神经外科主任  吉宏明

 

实施临床路径是今后的趋势，利大于弊。现在的问题是在实施的过程中，有50%的患者会发生“变异”。即使是“变异”，只要不是特殊情况，不牵涉纠纷等经济原因，我们仍然按照路径实行。有时由于种种原因，我们会把工作日往后推2~7天，但是仍然会按照设定的路径实行。

 

在费用方面，的确有所减少；但同样也有增加的。当然，这与我们当地的经济情况有关。原来有些检查做得比较粗浅，无论是术前也好，术后也罢，大家都是本着为患者省钱的原则。而临床路径是从安全角度出发的，检查的次数会更多一些，看起来更复杂一些，患者的费用也有所增加。虽然我科有两种疾病的成本在增加，但是半年下来，医疗纠纷减少了，医疗安全得到了保障。

 

在实施临床路径的过程中，院领导、科里领导要重视，医务人员也要转换观念和习惯。的确，现在医务人员要填很多的表，但这是管理问题。我科的规定是，一旦发现该实行路径而没有实行或中途退出的，必须处以一定金额的罚款。

 

多角度处理临床路径中的“变异”

 

北京大学人民医院外科副主任  姜可伟

 

“变异”就是假设的标准临床路经与实际过程出现了偏离，出现了医生意料之外的症状和现象。“变异”是好事也是坏事，因为“变异”有正负之分，“负变异”是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、CT检查延迟；“正变异”是指计划好的活动或结果提前进行或完成，如提前出院、CT检查提前等，包括患者、医院系统、临床工作者的“变异”。

 

在临床路径当中，“变异”不可避免。我们处理此类问题的基本原则是收集“变异”，集中分析，然后再处理。患者出现“变异”后，本科室能解决的就在科室内解决，不能解决的就要提交给医院，由医院协调。

 

如在遇到很多例患者切口液化时，我们首先对手术流程和医生操作进行严格检查，后发现是电刀的功率太大，导致脂肪液化。找出原因后，在以后实施手术的过程中，我们将电刀的功率调到了40%以下，问题也就迎刃而解了。但是还有一部分“变异”问题需要优化系统的管理流程来解决，这就需要上报医院，由医院做出调整，如在固定的流程时间下，减少患者术前的等待时间，以延长术后和出院前的时间，保证患者的安全和治疗效果。

 

在处理“变异”及完善临床路径的过程中，我的体会是：首先，在设计路径时就要想到可能发生的“变异”，在临床路径中加入临床医嘱一项；其次，在试点过程中，医生不要担心“变异”，而要认真记录“变异”的原因，完善临床路径和管理；最后，不要担心退出，“变异”更多的是来自疾病演进过程中的变化，入手术后、围术期出现了合并症，这些问题相信医生都有办法解决。

 

走临床路径要宽进严出，实行了临床路径的患者就不要轻易退出，医生积极地处理问题是临床路径顺利执行的重要保证。

 

解决“变异”需要行政部门的参与

 

首都医科大学肺癌诊疗中心副主任  陈东红

 

我院实施临床路径，要求每个月月底对本科室的临床路径工作进行总结，并报到医务处，医务处在全院汇总之后向每一个科室反馈，并且在每一个月的临床质量分析报告会上作为医院的重点内容来向大家分析。

 

之所以有这样严格的规定，是因为我们要掌握、分析“变异”的原因。刚开始时，虽然路径是我们自己制定的，但实施过程中发现，“变异率”非常高，最初两个月，“变异率”达到70~80%。后来我们找出变异原因，并把变异率以及原因写清楚，汇报到医务处，医务处备案以后就可以按照每个科室自己提出的修改意见，对路径进行修改。这样，在后来实施的过程中发现“变异率”明显降低了，现在我科的“变异率”在20~30%左右。