——1例以双下肢疼痛为发作期症状的病例带来的启示

 首都医科大学附属北京天坛医院  邵晓秋  孙振荣

病历简介　　

主诉  患者，男性，7岁。出生正常，精神运动发育正常，无发热惊厥史，否认颅内感染及脑外伤史、家族史。 

病史  6岁左右出现发作性双下肢疼痛，疼痛性质描述不清，发作时没有自发语言，随即出现意识丧失、抽搐，给予苯巴比妥治疗，未再出现抽搐发作，但常常出现发作性双下肢疼痛，持续10余s后缓解。每日发作数次，多数发作意识清楚，但不能言语，部分发作出现双下肢强直，四肢轻度阵挛动作，在0.5～1 min内缓解；伴随流涎，发作后恢复迅速，给予丙戊酸钠、拉莫三嗪、奥卡西平等多种抗癫痫病药物，效果不佳。 

辅助检查  头颅MRI：右侧岛叶异常信号并有强化，发作间期脑电图示右侧额、中央、颞区高波幅尖波及慢波，并扩展至左侧（图1）。发作期脑电图：右侧中央区（P4）呈不规则尖波节律演变（图2）。 

诊断  部分性癫痫。 

治疗  2009年行右侧岛叶病灶切除术，术后一直服用奥卡西平300 mg/d，一年半未发作。术后病理：Ⅰ~Ⅱ级星形细胞瘤。 

术前评估需回答3个问题 

本例患者已明确诊断为病灶性部分性癫痫，但是多种药物治疗无效，手术后发作消失。从癫痫发作的症状学来讲，以躯体感觉性症状为先兆，是一种相对常见的癫痫发作形式。但是在术前评估的时候，有几个问题需要回答：

问题一  躯体感觉性先兆常常表现为麻木感、过电感、灼热感，而疼痛感比较少见，对症状起始区的定位是否有特定的意义？ 

问题二  我们熟知的躯体感觉性先兆往往为单侧，以面部或上肢多见，并且与对侧中央后回有比较恒定的对应关系，而本例的感觉异常为双侧性分布，以下肢明显，如何解释？ 

问题三  本例的影像学检查发现右侧颞叶鳃盖部、岛叶皮层的异常信号，与临床所了解的下肢感觉皮层代表区（中央后回的上部）有一定的距离，是否可以解释目前的发作形式？是否是致痫性病灶？

分析1 躯体感觉性症状从何而来？ 

癫痫发作中的躯体感觉性先兆表现为身体某一部分的异常感觉，可能从身体的某个部位向其他部位移行，有时甚至类似于Jackson性运动性发作的演变。颅内电极记录确认的症状起始区以及皮层电刺激所诱发的反应，已经证实躯体感觉性症状的产生主要涉及到以下几个皮层区域。

初级感觉区（Primary somatosensory area-SⅠ）  初级感觉区位于中央后回（Brodmann 1、2、3），有相对恒定的体表代表区，来自于SⅠ区的发作或皮层电刺激的结果主要涉及面部、口部、手，较少累及下肢，尽管电刺激SⅠ区时偶尔会有刺激点同侧的感觉症状出现，但是仅出现于面部、口、膀胱、结肠、生殖器，而肢体感觉反应无一例外都位于刺激点的对侧。感觉症状的性质多数是麻木感、针刺感，也有可能是躯体的幻觉，如要动的感觉。 

次级感觉区（secondary somatosensory area-SⅡ）和岛叶  SⅡ位于外侧裂上缘的额顶鳃盖部及双侧体表代表区，根据Penfield和Jesper的研究，源自于SⅡ区的感觉性发作与SⅠ区是不同的。法国Mazzola研究小组也证实了这一点。他们使用立体定向脑电图（SEEG），用深部电极分别穿过SⅠ区、SⅡ区和岛叶皮层，电刺激这些电极时诱发出多种性质的感觉症状，不同区域所产生感觉症状的性质截然不同。疼痛性的感觉只在刺激SⅡ区和岛叶时出现，并且刺激SⅡ和岛叶皮层诱发出的症状更多的位于刺激点的同侧或者双侧，这种感觉症状往往影响较大的体表区域。岛叶的体表代表区域比SⅡ大，因此岛叶受到的影响更大。 

辅助感觉运动区（Supplementary sensorimotor area-SSMA）  SSMA区位于额上回的内侧面及其邻近的外侧面皮层，刺激SSMA产生的感觉症状定位更加模糊，通常涉及身体的近端部分，常常是双侧性，也有患者描述是整个身体。 

分析2 岛叶的特定功能 

结合本例疼痛性的感觉先兆以及双下肢的分布特点，症状起始于SⅡ区或者岛叶的可能性比较大，影像学异常恰好位于岛叶皮层和颞叶鳃盖部，而非初级感觉皮层（中央后回）下肢的代表区。所以，考虑此病灶为致痫性病灶。 

基于上述分析，本例没有放置颅内电极而直接进行了病灶切除，术后发作消失，也证实了病灶区域包括在症状起始区的范围内。 

本例病变非常局限，并涉及岛叶皮层。“Insula（岛叶）”一词是1804年由Reil首先提出来，是指由额叶、颞叶、顶叶的鳃盖部所覆盖的位于外侧脑沟深部的部分。

近年来，随着影像技术、诱发电位以及直接电刺激等方面的研究进展及来自人类和灵长类动物的资料均证实，岛叶主要负责躯体和内脏的感觉，包括味觉、痛觉和其他情感、内脏运动和自主神经的控制，以及心血管功能（血压和心率的调控）和部分涉及听觉、语言功能的控制。在人类，岛叶还涉及到面部的厌恶表情、对疼痛的感知和对他人疼痛的同情。 

因此，岛叶与其他脑叶一样具有特定的功能，并因此认为位于这一区域的致痫灶也具有特定的发作期的症状学。同时，岛叶有着广泛的纤维联系，它作为一个功能结点在侧裂周围-岛叶、颞叶-边缘叶-岛叶、内侧额叶-眶额区-岛叶等多个皮层网络中起着重要的作用。 

由于岛叶位于大脑相对较深的部位，一般的颅内硬膜下电极很难真正覆盖到岛叶皮层。因此，对于岛叶癫痫症状学的了解主要来自于两个方面：（1）岛叶限局性的病灶，其癫痫发作随岛叶病灶的切除而消失，则可以推定此病灶附近区域为症状产生区；（2）侵入性脑电图所记录到的发作期症状与发作期放电的关系，并且通过这些电极进行电刺激所诱发的反应，来确定症状起始区及相应区域的功能。 

分析3 岛叶癫痫的症状学特点 

近年来，SEEG在癫痫术前评估中的应用，使我们有机会更直接地了解位于大脑深部岛叶的功能和岛叶癫痫的症状学特点。 

法国研究小组对发作期放电选择性地涉及岛叶或发作虽然起源于海马但是仅传导到岛叶而不涉及其他区域的病例进行分析，发现这些病例都报告有感觉异常，为发热感、过电感或者疼痛感。 

但是其体表分布形式与来自于SⅠ区的发作有所不同，或者涉及口周，或累及较为广泛的体表范围，可以为对侧、同侧或者双侧，或是更远端的体表分布，比如双下肢的感觉异常。 

咽喉部的感觉运动异常是另一个最常见的症状，比如咽喉部的紧缩感，其随后的发作可能类似颞叶癫痫，或者是额叶癫痫的一种发作形式。 

总结  感觉异常时应考虑岛叶癫痫的可能

由此可见，感觉异常，尤其是体表分布范围比较广泛的躯体感觉先兆，随即出现外侧裂周围症状（口周、面部或者上肢的运动症状）、边缘叶传导（类似于内侧颞叶癫痫发作）或者内侧额叶及眶额叶症状（夜发性额叶癫痫的过度运动性发作），都应该考虑到以岛叶为症状起始区的可能性。并在进一步的侵入性检查时对岛叶给予关注，根据其涉及到的相应皮层网络来设计颅内电极的放置。 

此外，立体定向脑电图在癫痫术前评估中具有重要作用，临床医生应引起重视。