——孕妇胎盘早剥生命垂危  医院违背患者意愿强行剖宫产 

主持人：王冰
嘉   宾：北京华卫律师事务所      邓利强
             卫生部北京医院妇产科   张   毅
             柳州市第四人民医院      张海通
             北京旗鉴律师事务所      刘晓源
             河北冰峰律师事务所      李铭浩

12月3日早晨，一名孕妇被送往广州华侨医院，医生很快诊断出孕妇为胎盘早剥，必须马上实施手术。但孕妇执意要求“自己生”，并拒绝在手术同意书上签字，任医院百般劝解依然不为所动，最后，经家属签字同意，医院强行为患者实施了剖宫产手术，在手术台上，患者还大叫“要自己生”。婴儿出生不久后即因严重窒息抢救无效死亡，孕妇失血1000 ml，开腹时孕妇子宫已呈紫褐色（子宫卒中的表现），因手术及时，最终保住了孕妇的子宫。 

根据法律规定，在患者清醒状态下，必须经患者本人签字同意才能实施手术，医院强制治疗的行为虽然拯救了患者的生命，但显然不符合法律规定。与此同时，医院“生命至上”的做法得到了人们的普遍理解和认可，新浪网针对此事件开展的网上调查显示，近90%的网友支持医院的做法。对此，卫生部表示，医生做法符合法律精神。 

与之前“李丽云事件（丈夫拒绝签字，昏迷孕妇无法及时手术死亡）”相比较，医生应遵循法律听从患者意愿还是冒法律风险选择强行治疗？本案医院的处理方式引发了情与法的争论。 

医生视角 

张毅：如果是我也会给患者手术 

患者不懂，你懂，就算是把医院告了，让患者死了以后告你，还是活着的时候告你？从良心角度讲，还是让她活着告你好。不管怎么样，起码人还活着，救人是第一位的。 

胎盘早剥是临床急症，胎盘剥脱1\3胎儿就有危险，超过2\3胎儿肯定死亡。如果不是胎盘早剥，孩子即使是胎死腹中，孕妇也可以自己分娩，而胎盘早剥则必须手术。该案例中的事实表明，如果不及时手术，患者必死无疑。我觉得医院的做法没有错，再晚一点子宫也可能保不住。 

如果我遇到这种情况，也会给患者手术，作为一个有良知的医生都会这样选择。 

我们也曾遇到过类似情况，在已经告知患者离开医院可能会发生生命危险地情况下，她还是执意要走。最后没有办法，我们把派出所的警察叫来，让警察来解释。从法律角度看，我们已经把所有风险告知患者，如果患者签字离院，出现问题，我们不必承担任何责任。但我们必须坚持，最后患者终于同意手术，签字后还未上手术台就因为失血过多休克了。因为我们的坚持，挽救了患者的生命，我也对得起自己的良心。 

有人会说如果医生都像案例中一样，选择强行给患者手术，是否会无限扩大医生的权限？但在患者不同意的情况下，医生不仅冒着巨大的法律风险，在不被患者认可的同时还要承担手术带来的风险，如此“费力不讨好”，事后还可能会成为被告。医生的目的到底是什么？这个问题值得大众深思。我认为不到万不得已，谁都不会跨越法律的界限。 

张海通：患者生命至上需要必要的环境和条件 

患者或患者家属拒绝签字，造成患者死亡的这类不幸医疗事件的最根本原因，是整个医疗体制没能给医生提供将患者生命放在第一位考虑的必要环境和条件。 

现行的某些医疗法规确实存在有待完善的地方。诸如，什么情况下，亲属才能代替患者签字？和医生的处置权相比，法律赋予患者和家属签字权的权限是否过高？这些问题都亟待得到合理的解答。但是，回到当下社会的现实和医疗环境，笔者认为，尽快重建健康、和谐的医患关系，增进医患之间的信任和理解其实比完善相关法规更为重要。要知道，法规终归是死的，而人却是活的。如果医患之间缺乏必要的沟通和信任，即便医疗法规完美无瑕，终究无法有效地覆盖医疗活动的所有细节，更无法保证所有的医生都能时刻将患者权益放在最重要的位置，总是尽最大的努力去救治患者。 

律师视角 

邓利强：“法有边、情无价”  一旦出现纠纷  法律不留情 

《侵权责任法》颁布以后，医生应该增加一个依法执业的理念，首先是法律的硬性规定，其次才是诊疗规范。 

长期以来，医生遵循的执业规则大多是医疗规范，而法律是缺失的。这些医疗规范、条例等大多规定的是出了问题以后该怎么办，忽略了如何规避问题的发生。《侵权责任法》颁布以后，医生应该增加一个依法执业的理念，首先遵循法律的硬性规定，其次才是诊疗规范。 

我对案例中医生的选择表示敬意，在违背患者意愿的情况下，医生顶着心理压力，冒着非常大的风险，替患者做出了选择。这种选择，表明了医生对生命负责的态度。但我们仍要看到，由于媒体的介入，以及人们对人性的探讨，才没有出现一味指责医疗行为的情况。但是一旦出现纠纷，法律是不留情面的。 

患者选择和生命伦理相违背时，医生有没有权否决患者的决定？答案仍是一个空白。我们只能又回到用“法有边、情无穷”来思考问题，法律是有边界的，事情总是千差万别的。虽然这次案例中的医生不像以前受到广泛的指责，医生还是应该首先想到法律规定，其次才是诊疗规范。 

刘晓源：保障患者安全可有多种办法 

医院一定要确保已经告知所有可能的风险以及风险发生的可能性，并且确保患者确实已经完全明白所做的选择的含义。 

医生是专业人员，有义务在进行诊疗前告知患者治疗可能产生的不良后果，给患者提供几个治疗方案，每个治疗方案的优缺点都要向患者进行告知，引导患者选择损害最小的治疗。当然如果患者执意坚持，医生也要尊重患者的意愿。 

在一些特殊情况下，如果患者所做的决定已经危及了生命，比如胎儿脐带绕颈，但患者执意要选择顺产的方式，婴儿和产妇都可能因为这个决定面临死亡的危险，那么医生该怎么办？从法律角度看，如果患者执意所为，责任理应由患者本人来负，但医院一定要确保已经把所有可能的风险、风险发生的几率告知患者，并且确保其确实已经完全明白这个决定的含义。然而临床上这种情况实际非常难以判断，对每个临床医生而言都是挑战。有时患者不愿意听医生的意见是因为对医生不信任，认为医生是让自己“多花钱”或“做研究”。发生这种情况，相信每个医生都不会放弃患者，并且还有很多办法可以选择：如，让患者转到别的医院，其他医院的诊断结果会让患者理解自己面临的境况是什么，或者有条件的情况下请某科的专家会诊，给出患者认为更加权威的意见。 

李铭浩：“患者拒绝手术”值得反思 

患者的签字固然重要，但患者对签字的过程及其意义的理解才是医疗行为合法开展的根本。 

为什么患者如此坚决地拒绝手术？她真的知道自己的选择意味着什么吗？我认为患者执意不手术的原因可能有三个：一是医院告知没有到位，患者根本不知道自己可能丧失子宫甚至死亡；二是患者不信任医院，认为医生的劝告是危言耸听；三是患者想要选择死亡。

媒体报道中提到，因为想要第二胎，孕妇才拒绝剖宫手术，但子宫不保、性命不保又何谈第二胎呢？我们要反思，医疗环境造成医患不信任的同时，如何选择更好的方式对患者进行告知。

知情同意有时比真正要开展医疗行为更重要。从医疗安全和医疗行为合法性的问题上看，医疗行为首先是一个法律行为，在此基础之上，才能说如何让医疗行为更完美。知情同意书并不并不专门用于打官司，虽然它具备这样的功能。 

知情同意应该是与患者沟通交流，以及取得患者充分授权的过程。尊重患者的选择仍是医疗行为最高准则。笔者认为，患者在冷静、知情的情况下，选择不接受医疗救助应该得到尊重，医生的职责是不向患者隐瞒病情，并在患者表示需要的情况下进行医学干预，如癌症患者选择不接受痛苦的手术。但这一准则的要点就在于患者完全知情并了解自己的选择。 

法律赋予了人们选择处置自己身体的权利，这条界限仍需恪守。 

国内外相似案例： 

1993年，美国一名30岁的孕妇，孕32周，到医院时已经破膜，由于宗教信仰， 拒绝剖宫产手术，要求自然分娩。但孕妇当时的情况已不允许自然分娩，胎儿可能不能成活。医院最终决定进行剖宫产手术，术后，产妇起诉医院。法官在判决书中指出，尽管剖宫产手术没有取得患者同意，但为了孕妇的身体和未出生的胎儿，所进行剖宫产手术和相关后续治疗都是合法的，医院无需承担侵权责任。 

一名70多岁意大利患者患有肌萎缩性侧索硬化症，以目前的医疗技术，这个疾病无药可医。该患者拒绝医生提出的气管切割手术治疗方案，与此同时，一名法官同意了患者的请求，开启了意大利历史上第一次患者拒绝接受治疗，并得到法律允许的先河。 

点评 

我国是成文法国家，法官必须依据现有的法律规定判案。法律规定，在一般情况下，医生应该以尊重患者的意愿为第一原则。但在患者的生命权和选择权发生严重冲突时，医生有没有权否决患者决定，我国还没有成熟法律规定。虽然医生做出了最佳的医疗选择，挽救了患者的生命，法律仍可能判处医院赔偿。

同样的情况，判例法国家则灵活得多，判例法的特点是“法官造法”，法官以他认为的生命伦理原则和医患之间行为的性质作出裁决。患者有权上诉，而上诉费用由专项费用解决，几乎也不会让医生本人承担任何赔偿。这样可以较好地平衡这些机制。 

——邓利强 

编后 

不知道是否有人想过，假如该案例中患者死亡了，舆论的导向以及最终的结果是否就不一样了呢？一方面，医生们面临“见死不能救”的职业操守与心灵的拷问；另一方面，法律界的人士提醒，这是一个极其特殊的案例，依法行医、尊重患者意愿仍是恪守职业道德的根本。 

人们还在观望，患者会不会因被强制手术而状告医院，我们期待这个事件的解决能提供一个范本。国外类似的案例也提醒我们，即使医院挽救了患者的生命，患者依然有权提起诉讼。但同时也应该看到，国外相应的配套政策也让医院和医生减轻了不少压力。而无论事件的最终走向如何，正如邓利强律师所说，如何解决这类问题在法律上还是空白，当法律无法给予明确规定时，我们应该思考，患者的决定违背生命伦理原则时，社会应该给予医生怎样的权力。 

抛开所有的质疑和讨论，我们高兴地看到一个患者因为医生的坚持而获救，同时也期待未来不再有患者因为“不懂”和制度之弊而丧生。

12月10日，卫生部就此事件予以回应，称“医务人员在患者生命垂危的情况下采取紧急措施，是对患者生命权的充分尊重，履行了医务人员应尽的义务，符合法律精神。” 

链接 

本案中，医院违反了哪些现行法律规定？ 

医院在实施伤害性医疗行为之前必须履行相应的告知义务，由患者对是否实施这些医疗行为进行选择。 

行使知情同意权时，患者、近亲属及医疗机构负责人或者授权的负责人三方是有先后顺序的，患者是第一位的，其意志需要最大限度地得到保障和尊重；其次是近亲属，即只有在患者病情不允许或实施保护性医疗等情况下才由近亲属发表意见；医疗机构负责人或者授权的负责人排在最后，且其批准同意是有严格的限定条件：一是紧急情况，二是不能取得患者或近亲属意见。结合本案，患者清醒状态下必须取得其本人同意。 

本案中，患者本人在意志清醒的情况下明确表示拒绝剖宫产手术，那么根据上述的法律规定，患者家属和医疗机构负责人都无权强行实施手术。（相关法条见《侵权责任法》第55、56条》） 

——中国医学科学院肿瘤医院  徐立伟 

告知是否达成有量化标准？如何评价患者已经明白了医生的告知？ 

医生需要告知到何种程度？患者有没有完全的自主决定权？怎样评价患者已经完全明白了医生的告知？目前这些问题仍缺乏有关的专业规范。 

一般而言，医院有风险告知的义务，告知以后，患方有风险自担和风险选择。医疗行为有两面性，即使是医生的选择也不是完全没有风险。从医疗角度，两者取其轻，医生会告知哪种方式更适合患者，同时患者从自己的角度分析，可能认为另一种方式对自己更有利。患者和患者亲属有风险知情、选择的权利。一旦患方所选择造成更加不利的后果，排除医疗单位医疗操作失误的情况，风险应该由患者本人承担。 

——北京金栋律师事务所  唐泽光