——无器质性心脏病可选Ⅰc类药物；心律失常要想到心理问题；恶性心律失常考虑ICD 

病例报告者：向小平（北京市第六医院）
讨论 专 家：刘坤申（河北医科大学第一医院） 

存在焦虑或抑郁症状的患者易出现心律失常，而β受体阻滞剂有抗焦虑作用；心肌梗死患者并发室速时，若心功能可以耐受，大剂量应用β受体阻滞剂多有奇效。 

病例1 

主诉  女性，42岁。因“间断胸闷、心悸30年，加重1周”以“心律失常、频发室性早搏”入院。 

现病史  曾在“北京安贞和协和医院”等多家医院就诊，完善相关检查未见明显心脏器质性病变。平日，心悸发作时服用“普罗帕酮、稳心颗粒、麝香保心丸”治疗可好转。入院1周前劳累后出现心悸、气短症状，服用上述药物缓解不明显，为进一步诊治入院。 

既往史  既往体健，否认特殊病史及家族史。 

辅助检查  血尿便常规、肝功能、肾功能、血脂、甲状腺功能均正常。心电图示窦性心律，频发室性期前收缩（间位性、成对）（图1）。超声心动图示心内结构与功能大致正常，左室射血分数 77%。心电图踏车试验：运动前可见偶发室性早搏，运动中仍可见，但较运动前减少。 



治疗过程  入院后给予胺碘酮（200 mg，bid）+美托洛尔（25 mg，bid）治疗2天，因出现乏力不能耐受停用。遂改用胺碘酮（200 mg，bid）+比索洛尔（2.5 mg，qd）治疗2天，患者仍无法耐受，故停用比索洛尔而加用地尔硫   （30 mg，tid），症状改善不明显，仍间断出现心悸。经多科会诊，考虑功能性心脏病可能性大，建议患者用普罗帕酮（150 mg，tid），随后患者的室性早搏、室性心动过速减少，未出现心悸等不适。 

病例2 

主诉  男性，29岁，主因“2年前体检时偶然发现室性早搏”入院。 

现病史  2个月前，患者体检时发现频发室性早搏（图2），偶有可疑R on T现象。否认体检前3周内有上呼吸道感染及腹泻病史。Holter检查提示短阵室性心动过速（图3），后患者出现心悸、焦虑。当地医院予美托洛尔（25 mg，bid）抗心律失常治疗，但效果不佳，外地医院建议射频消融治疗。既往体健，否认家族史及特殊嗜好。 




 

辅助检查  超声心动图示心内结构及功能大致正常。运动试验为阴性（运动前后可见频发室性早搏，但运动中未见）。 

诊治经过  请专家会诊考虑为良性心律失常，暂时无需行电生理检查及射频消融治疗，可口服美托洛尔（37.5 mg，8 am；25 mg，4 pm）药物治疗。 

病例3 

主诉  女性，82岁。主因“反复胸痛、胸闷、气短30余年，持续胸痛8小时” 入院。 

现病史 9年前、5年前、3个月前，三次因“急性心肌梗死”入院，予以静脉溶栓治疗后好转，拒绝冠脉造影。活动耐量逐年下降，出院后未正规药物治疗。8小时前，患者于睡眠中突感胸痛、喘憋，于我院急诊就诊。 

既往史  有高脂血症、腔隙性脑梗塞、糖尿病、亚临床甲状腺功能亢进病史。否认烟酒嗜好。 

查体  神清，精神弱，语言流利，对答切题。无发绀。双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少量湿罗音。叩诊心界向左扩大，心率160次/分，律齐，未闻及病理性心脏杂音。腹软，无压痛，双下肢不肿，双巴氏征阴性。 

辅助检查  血常规、肾功能、电解质未见异常。血压96/65 mmHg。肌红蛋白36.2 ng/ml，CK-MB 13.4 ng/ml，cTNI 0.1 ng/ml。心电图示室性心动过速（图4）。胸片示主动脉型心脏，左心室扩大，双肺门影浓重、模糊。血气分析：FiO2 61%，PH 7.3，PCO2 49 mmHg，PO2 60 mmHg，SO2 88%，HCO3-24.1 mmol/L，BE-2.9 mmol/L。床旁超声示节段室壁运动异常（左室前壁、前间壁中间段及心尖部），左房扩大，左室收缩功能 减低，主动脉瓣及二尖瓣轻度关闭不全，左室射血分数 45%。 



诊治经过  初诊为“急性心肌梗死”。患者不同意行冠状动脉造影检查及ICD治疗。入院后仍反复发作室性心动过速，心率150次/分左右，伴头晕不适，多次予胺碘酮、艾司洛尔，效果不佳，应用同步直流电复律（100 J）后转复窦性心律。同时积极改善心肌供血、控制心力衰竭。 

出院后，给予胺碘酮（200 mg，bid）、美托洛尔（37.5 mg，8 am；25  mg，4 pm）维持窦性心律治疗，随诊3个月未复发。 

讨论与点评 

向小平  病例1：对于有射频消融治疗绝对适应证但不愿接受，且口服胺碘酮、β受体阻滞剂效果不佳的无器质性心脏病患者，口服普罗帕酮可减少室性心动过速的发作频率，但长期应用安全性令人担忧。 

病例2：患者出现无器质性病变的多发室性早搏，尽管主动要求射频消融治疗，但缺乏依据。经过心理疏导、抗焦虑治疗以及β受体阻滞剂美托洛尔（早上37.5 mg，下午25 mg）治疗，患者的室性早搏明显减少，症状明显减轻。 

病例3：该患为器质性心脏病伴发的恶性心律失常，由于不同意冠脉介入和ICD治疗，故在全身综合治疗的前提下，采取β受体阻滞剂联合胺碘酮进行长期治疗，3个月未见复发。 

刘坤申 心血管疾病患者容易出现焦虑、抑郁症状，导致心律失常，此时应用抗焦虑或镇静药物能起到显著的效果。 

实际上，β受体阻滞剂有抗焦虑作用。心肌梗死患者并发室性心动过速时，可能存在血液中儿茶酚胺水平较高，此时大剂量β受体阻滞剂（美托洛尔 200 mg，比索洛尔10 mg，或卡维地洛50~100 mg）应用多有效。而对于有扩张型心肌病等器质性心脏病的患者，若并发室性心动过速，应置入ICD或CRT-D；若无条件，仍可以选择应用大剂量β受体阻滞剂，不仅可控制室速，还能改善心室重构，抑制心脏扩大。