卫生部北京医院心内科 汪芳 李辉
目前慢性心衰的发病率逐年增加，虽然相关治疗取得了一些进展，但终末期心衰患者的总体生存率仍较差。过去10年间，心脏再同步化治疗（CRT）作为器械治疗方法取得了很大进步。大量临床研究显示CRT可以提高患者射血分数，改善预后，降低死亡率，但仍有20%～30%的心衰患者未能从CRT获益，因此筛选适应证人群和评估CRT疗效就显得异常重要。超声心动图作为心血管患者的常规检查手段正发挥着不可替代的作用。
CRT机制：纠正不同步是核心
正常心脏传导是电活动通过希氏束分别传至左右束支，再经蒲肯野细胞到达心室肌细胞，而慢性心衰患者常存在左束支传导阻滞或室内传导阻滞。左束支传导传导阻滞时，右心室先激动，电活动通过室间隔传到左室游离壁，由于传导路径改变导致左右心室收缩不同步和左室内不同步。心室失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收缩在前，左室游离壁收缩延迟，出现舒张期充盈时间缩短、左室舒张末压力升高、射血分数下降、心输出量减少。进行性左室扩大和收缩力下降可使二尖瓣环扩张，造成二尖瓣反流。二尖瓣乳头肌和周围心肌收缩失同步又加重二尖瓣反流。最终，心衰与心室失同步化互为因果，形成恶性循环。同时房室传导阻滞导致房室收缩不同步，进一步恶化心脏功能。
基于对上述心衰加重机制的认识，CRT应运而生。于左右心室置入起搏电极改善左右心室收缩的同步性，同时在右心房安装起搏电极将房室延迟控制在合理范围；左室起搏电极经右房冠状静脉窦开口进入冠状静脉左室后壁侧壁支，同时起搏左室和右室，恢复心室同步收缩，减少二尖瓣反流。随着CRT的逐渐完善，目前欧洲和北美的心脏指南已将CRT作为慢性心衰患者的最高级别推荐的治疗措施。
CRT获益：筛选患者是关键
QRS波时限延长多提示心室存在电不同步，但不能准确反映机械不同步，可见QRS波时限与超声心动图显示的心室内和心室间同步性相关性很差。
研究发现，CRT早期可产生显著的血液动力学改善，左室收缩功能、运动耐量和生活质量也明显提高。Cazeau S等在宽QRS波的重度心衰患者比较右室和双心室起搏疗效，发现双心室起搏可使心脏指数平均增加25%，肺动脉楔压降低17%，NYHA分级下降；治疗有效者关闭双心室起搏功能仍可使心脏指数降低15%。Christophe Leclercq等通过肺动脉导管检查发现NYHAⅢ～Ⅳ级且QRS波增宽的患者，双心室起搏相对于右室起搏或心房按需起搏可获得更显著的心脏指数和肺动脉楔压改善。还有研究证实双心室起搏可增加每搏量和减少二尖瓣反流。
大型临床研究（MIRACLE、COMPANION、CARE-HF等）证实：CRT不但能改善患者的心功能、提高生活质量，还能降低死亡率。CARE-HF研究入组合并最佳药物治疗后NYHA Ⅲ或Ⅳ级、LVEF<35%、QRS间期>120 ms的患者813例，分为标准药物治疗组和CRT组，平均随访29.4个月。结果显示：CRT可明显减少主要终点（全因死亡和因主要心血管事件住院降低），降低NYHA分级，降低反映生活质量的明尼苏达心衰积分；相比药物治疗组，CRT组的LVEF增加，收缩末期容量指数、二尖瓣反流面积减少，NT-proBNP水平降低。因此，ACC、AHA和ESC等发布均将上述标准作为CRT的Ⅰ类适应证。但是仍有20%～30%的慢性心衰患者未从能CRT获益。Prinzen等的研究表明：根据解剖特点，正常人的心电去极化过程可以预见，但是生理性机械运动过程却与之高度不一致。因此，如何有效筛查CRT的适应证人群就显得更为重要。
CRT评价：优选超声心动图
研究热点是通过超声参数反映心脏同步性、筛选患者、指导起搏位置及参数选择、评价CRT疗效。心脏存在多种运动形式，而CRT只能改善一种或几种运动异常，因此有必要细化心肌运动形式，找出更为理想的CRT评价和筛选指标。
超声心动图可立体、实时显示心脏的机械活动和血流状况，凭借敏感及无创、可反复实施等特点在CRT疗效评估方面优势显著，近年来组织多普勒成像技术（TDI）被寄予厚望。目前，如下超声心动图参数可反映心室收缩同步性。（1）室间隔－左室后壁室壁运动延迟（SPWMD）：超过130 ms提示左室内收缩不同步。研究显示，CRT有效患者治疗前的SPWMD明显长于无效者，且术前SPWMD越长者的CRT逆转左室重构越显著。（2）室内机械延迟（IVMD）：超过40 ms提示存在左右室收缩不同步。（3）左室射血前时间（LPEI）：超过140 ms认为存在左室内收缩不同步。（4）左室充盈时间与心动周期比值（LVFT/RR）：<40%为异常。
超声心动图还可通过TDI评估心脏收缩同步性，主要在心尖四腔、两腔及左室长轴面，测量左室壁6个基底段、6个中段较不同区域心肌达到收缩峰值速度的时间差异，并对各采样容积测量体表心电图QRS波起始到收缩期峰速度的间期（Ts），通过以下指标评价室内收缩不同步：（1）TS-lat-sep，即间隔和侧壁Ts差值，>60 ms提示室内收缩不同步；（2）Ts-SD，即左室12节段Ts标准差，>32.6 ms提示室内收缩不同步；（3）PVD，即左室基底6节段Ts差异（包括等容收缩期内出现的速度），>110 ms有意义；（4）Ts峰值位移，即左室4个基底节段位移达峰时间的最大差值；（5）Ts-peak（basal），即左室基底6节段Ts的最大差值；（6 ）Ts-onset（basal），即左室基底6节段收缩期速度初始时间的最大差值。Cheuk-Man Yu等发现：Ts-SD是预测术后左室逆向重构的最佳参数。
2008年5月，《循环》发表的PROSPECT研究是迄今关于超声预测CRT疗效的最大规模的多中心研究，对单超声参数价值提出质疑，研究入选CRT指南推荐的适应证人群。研究入选了498例患者，前瞻性评估既往研究的12个心脏超声参数预测CRT疗效的价值。将治疗有效定义为CRT术后6个月的临床复合终点改善或左室收缩末期容积减少≥15%。结果显示：临床复合终点改善率69%，56%患者左室收缩末期容积降低≥15%，与既往CRT试验结果类似。但是预测CRT改善临床复合终点疗效时12个超声参数差异很大，敏感性为6%～74%，特异性为35%～91%；预测CRT减少左室收缩末期容积的敏感性为9%～77%，特异性为31%～93%。可见任何单一超声图参数均不能全面评估心脏收缩同步性及预测CRT疗效。同时，TDI参数及SPWMD测量的重复性较差，再有心脏运动的复杂性也注定对其的评价无法由单参数完成。
展望
近期，一些新的超声心动图技术如斑点追踪成像（STI）等在临床中得到初步应用，其最大特点就是摆脱了超声声束入射角度的限制，理论上可对各方向的心肌矢量运动实施有效测量，为临床提供了定量分析各种心肌运动形式的理想工具，但尚需大规模的临床研究验证。速度向量成像（VVI）实际是早期斑点技术的延伸，通过自动追踪心肌组织和心腔空间的边界以及左、右二尖瓣环参照点的运动，追踪心脏的周期性运动，从而提供心肌扭转（Twist）和扭矩（Tortion）等参数及矢量运动的方向，未来还将提供心肌内膜与外膜各点运动的方向及向量值。该技术将不同步定义为相对应节段（如前室间隔和侧壁）达峰时间的最大差值是否超出目前公认的室内传导中各节段达峰时间差。（见图1）
近年三维技术发展快速，从最初需要4～5个心动周期到现在只需一个心动周期即可扫描出完整的三维心脏图像，从而使我们可以在一个心动周期内实现对于心肌各种运动甚至心肌电活动的观察和分析，使超声心动图对于心肌运动的分析更接近真实状态。三维技术与斑点技术的结合进一步拓宽了斑点技术的临床应用，完成在空间状态对心肌矢量运动的有效追踪，不仅不受超声入射角度的限制，而且摆脱了二维斑点成像无法确定信息源空间位置（无法确定两帧图像的关联性）的困扰。应用三维斑点技术评价CRT无疑为全面发挥其潜力提供保障（见图2）。理论上，三维斑点不仅可定量评价心功能、心肌运动（如扭转、扭矩、三维应变，甚至心肌内膜面积应变等），还可观察各种运动形式的传导顺序。
上图为CRT治疗前，EF为11.82%，心肌的环形应变显示将近50%的心肌呈现反向运动趋势，提示有效心肌做功面积不足；下图为CRT治疗后，EF升至20.57%，左室舒张末容积降低30 ml，心肌环形应变提示心肌有效做功面积比例大幅增加，证实CRT治疗有效。
