山西省肿瘤医院  刘海义  梁小波

 

一般认为，早期直肠癌应包括TNM分期中的stage 0期，即TisN0M0原位癌，和stage I期中的T1N0M0和T2N0M0。也有学者把部分T3N0M0也归于早期癌。近年来，随着直肠癌术前分期准确性的不断提高，早期直肠癌的局部切除(主要是经肛门)再次成为治疗直肠癌的一种常见手术方式。但该术式的文献报道结果差别很大，所以目前对早期直肠癌的手术方式以及是否需要综合治疗，仍然存有争论。

 

早期直肠癌的手术治疗：方式多样，有的放矢

 

根治性手术(Radical surgery)减少患者局部和远处复发，但创伤大且并发症多

 

根治性手术主要是指前切除术(Anterior resection，AR)与腹会阴联合切除术(Abdominal-perineal resection，APR)，是直肠癌治疗的主要术式。由于其不仅能切除原发肿瘤，而且还可清除引流区域的淋巴结，从而减少患者的局部和远处复发，并有助于对病灶进行准确分期。直肠癌T1N0根治术后的5年局部复发率为3%~6%，远处复发率为3%~9%，总的复发率为6%~13%。而T2N0期直肠癌根治术后，局部复发率则为16%。由于T1/T2期直肠癌根治性手术后准确的pTNM分期，使部分患者可以及时得到放化疗等综合治疗，复发率明显降低。但是，根治性大手术多伴有明显的部位相关并发症，以及因腹部大手术而并发的其他手术风险，因此外科医生一直在寻求一种创伤小、安全性高，但疗效与根治性大手术基本相当的手术方法。

 

局部切除手术(Local resection)局部复发率高，可能与经肛门切除难以取得切缘阴性有关

 

由于直肠癌术前分期准确性的不断提高，经肛门切除(Tansanal local exicision，TLE)已逐渐成为直肠癌T1和选择性T2病例的一种常见治疗方式。经肛门的术前超声分期(Ultrosound staging)，对是否适合行经肛门局部切除非常重要。一般认为，经肛门局部切除的适应证为：肿瘤活动；超声分期的T1期或T2期；淋巴结阴性；距肛缘<10 cm；占据肠周<40%；活检组织分化好；无淋巴血管侵犯；以及无黏液成分等。经肛门切除的手术要求：切除直肠肠壁全层达周围脂肪组织，并要有1 cm的根治切缘；标本在送病检前，应该钉夹标记并标示方位。

 

但是，多项研究表明，经肛门局部切除术治疗T1N0期与T2N0期患者的局部复发率分别为17%~27%和37%~47%，均明显高于根治性手术组。这可能与经肛门切除难以取得切缘阴性有关，研究表明经肛门局部切除术后约有1/3以上的患者切缘阳性。但Endreseth等的前瞻性研究结果显示，根治手术组和局切组的局部复发率仅分别为6%和12%，这可能与该研究在病例选择方面更加严格有关。

 

 

经肛门切除(TLM)

 

经肛门内镜手术(TEM)是早期结直肠癌局部治疗首选术式，可解决手术获得阴性切缘比较困难的问题

 

早期直肠癌局部切除最棘手的问题是获得阴性切缘比较困难。经肛门内镜手术(Transanal endoscopic microsurgery，TEM)对解决这一问题具有明显的优势。Stipa等的研究表明，所有实施TEM的直肠癌患者，均能满足1 cm切缘的全层切除，局部复发率为8.7%。但是，因该研究中一半患者接受了术前新辅助治疗，所以仍无法判定究竟是该术式本身，还是放化疗导致的术后局部复发率低。Maslekar等的前瞻性研究则表明，T1直肠癌均能获得切缘阴性的完整切除，未使用辅助或新辅助治疗，中期随访40个月，没有复发病例；而T2组的复发率约为19%。

 

因此，当早期直肠癌考虑要局部治疗时，应该首选TEM。如果病例选择的标准合理，比如T1直肠癌患者，TEM似乎是一种比较理想的手术方式。但有必要对TEM与传统经肛门切除两种手术方式进行前瞻性的比较研究。

 

 

经肛门内镜手术(TEM)

 

局部切除术后的补救性治疗

 

术后辅助治疗：多用于T2期，但治疗后复发率仍较高

 

一般认为，局部切除术后的T2期直肠癌患者常常需要辅助放疗，这是因为T2期患者直肠系膜中淋巴结受累高达20%以上。放疗的主要目的是处理直肠系膜，以减少局部复发。在Russell等的研究中，25例T2期和13例T3期直肠癌患者在局部切除术后分别接受放疗(50~65 Gy)和化疗(5-FU)，结果显示，局部复发率分别为16%和23%，远处复发率分别为12%和31%。研究表明，虽然局部切除术后给予辅助治疗，但T2/T3期直肠癌患者仍然有较高的复发率，因此在决定对T2/T3期患者行局部切除时，一定要慎重。

 

术后复发的补救性手术：尽早用于临床病理特征不良的病例或可改善预后

 

目前学术界认为局部切除手术失败的主要原因为：未分化的肿瘤、肿瘤侵犯直肠壁外的脂肪、切缘可疑或阳性以及姑息性手术等。局部复发的主要原因是：肿瘤原发部位有肿瘤残留；在直肠系膜的淋巴结中有肿瘤细胞残留或存在。另外，分化差的肿瘤、血管及淋巴管侵犯以及黏液成分的存在等病理特征与直肠癌淋巴结转移的发生率相关；而肿瘤的肠壁浸润层次(即T分期)与淋巴结的转移风险也直接相关。

 

有些学者主张对直肠癌局部切除术后发现临床病理特征不良的病例立即行补救性的根治术。这些不良的临床病理特征包括：息肉癌变、阳性切缘、淋巴血管侵犯、以及T3期癌等。Hahnloser等对该类患者及时实施补救性根治手术，术后病检发现23%的患者有淋巴结受累，29%的患者有残留癌。但其局部复发率和5年生存率与开始即行根治术的患者并无显著差异。研究者认为，在局部切除后30天内，行补救性根治手术不会影响治疗效果。但多项回顾性研究表明，与开始即实施根治性手术的患者相比，局部切除后的复发病例行补救性手术的预后明显要差。

 

新辅助治疗后的局部切除：T3期疗效确定，T2期疗效待定

 

直肠癌局部切除术虽然常用于选择性的T1和T2期患者，但一般不提倡用于T3期患者，除非是那些由于并发症而不能耐受大手术的患者。

 

Bonnen等对新辅助治疗后的26例T3期直肠癌患者行局部切除术。结果显示，73%患者有新辅助治疗后的残留瘢痕，54%的患者达到完全的组织学反应，无残留癌组织。局部切除组患者与行直肠系膜切除的根治性手术组的盆腔复发率分别为6%和8%，两组间无统计学差异。

 

目前，美国外科医师协会肿瘤组正在进行的临床试验拟评估超声分期中T2N0的直肠癌患者术前放化疗后，局部切除的疗效，我们期待进一步的结果。

 

结论

 

早期直肠癌局部切除后的研究结果并不一致，甚至互相矛盾，这可能是因为入组病例的病理特征不一致。尤其是局部切除后，切缘阴性的患者仍然有相对较高的失败率(主要是局部复发)，这一结果确实令人失望。但是，如果病例选择适当(如高中分化的T1直肠癌、累及肠周<40%、无淋巴血管侵犯)，局部切除似乎是一个较为理想的选择。

 

早期直肠癌局部切除术成功与否，主要取决于以下三个主要因素：1. 准确的术前分期是关键，应由精通直肠腔内超声的医生来确保选择最合适的患者；2. 外科医生一定要获得阴性切缘，但说起来容易，做起来很难。3. 根据最终的病理学结果确定是否存在不良的病理学特征，以决定是否需要进一步的补救性治疗(根治性手术或者放化疗等辅助治疗)。

 

此外，早期直肠癌局部切除术后定期直肠镜和ERUS随访非常重要。在术后5年的随访中，前3年每4个月做一次直肠内超声(ERUS)；其后2年每6个月做一次。大多数病例的局部复发累及黏膜，ERUS或直肠镜活检即能诊断，早期发现局部复发灶，早做补救性手术治疗对患者的预后具有决定性作用。

 

——引自《医师报》