广东省人民医院胃肠外科 李勇 林锋
自腹腔镜结直肠癌手术开展至今，十余年来已取得巨大进展，成为目前腹腔镜消化系统肿瘤手术中最成熟的手术方式。大宗病例的随机临床对照试验(RCT)结果显示，腹腔镜结直肠癌手术相对于传统开腹手术有诸多优点。腹腔镜结直肠癌手术遵循与开腹手术一样的肿瘤根治原则，理论上可以达到与开腹手术一样的远期疗效。本文就腹腔镜结直肠手术的若干问题作一阐述。
明确 适应证及禁忌证
“早、中期结直肠癌是腹腔镜结直肠癌切除术理想的适应证。”
一般来说，早、中期结直肠癌是腹腔镜结直肠癌切除术理想的适应证。腹腔镜结直肠癌手术中遇到不能切除的结直肠癌，或术中探查发现肝脏转移、腹膜种植或其他远隔部位转移等原因无法进行根治性手术，可通过腹腔镜行姑息性切除或结肠造瘘等手术，能够缓解症状，避免肿瘤出血及结肠梗阻等并发症的发生，并可免除剖腹探查的创伤。
腹腔镜结直肠癌手术的禁忌证包括：(1)不能耐受长时间气腹的疾病，如严重的心肺疾病和严重感染等；(2)凝血功能障碍；(3)腹腔镜技术受限的情况，如病理性肥胖、腹腔内广泛黏连或合并妊娠等，前两者为手术的相对禁忌证。
考虑 可行性
“严格遵循恶性肿瘤的手术基本原则是腹腔镜结直肠癌手术成功并保证疗效的关键。”
腹腔镜结直肠癌手术所应遵循基本原则包括：(1)与开腹手术的切除范围相同：结肠切缘距离肿瘤至少10 cm，直肠远切端至少2 cm，连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除，直肠部位手术遵循全系膜切除术原则；(2)无瘤操作原则：在根治癌瘤的基础上，尽可能保留功能，特别是肛门括约肌功能；(3)肿瘤定位：由于腹腔镜手术缺少手的触觉，某些病灶不易被发现，术前钡灌肠、CT、术中肠镜等辅助手段有助于定位；(4)中转开腹手术：出于对患者安全的考虑而需行开腹手术者，或术中发现在腹腔镜下不能切除肿瘤,或肿瘤切缘不充分者应及时中转开腹；(5)标本取出时应保护切口，防止肿瘤细胞的切口种植。
腹腔镜结直肠癌手术操作学习曲线时间相对较长。随着腹腔镜技术的逐步提高以及超声刀、各类腔内切割吻合器等器械的应用，腹腔镜结直肠手术发展很快。在具有丰富的结直肠解剖知识及手术经验的基础上，加上很好的培训及初期的技术指导，推广这项技术是可行的。
提高 安全性
“中转开腹不意味着腹腔镜手术的失败，而是腹腔镜手术的完善和后盾，是防止发生更严重并发症的重要手段。”
近来关于腹腔镜CO2气腹与肿瘤侵袭转移关系的研究结果证实，CO2气腹并不促进肿瘤生长和转移。现在一般认为，15 mmHg的气腹压力是安全的。Lacy等的研究证实，腹腔镜手术和开腹手术腹壁切口肿瘤种植及复发(port-site recurrence, PSR)无统计学差异。近年研究表明，腹腔镜结直肠癌手术PSR复发率仅为0%~2.4%，与开腹手术切口复发率0.9%~3.3%相比无明显差异，甚至更低。
中转开腹在腹腔镜外科中较为常见，在腹腔镜结直肠切除术操作中，中转开腹率为5.5%~14.3%。中转开腹主要是因腹腔内广泛致密黏连、肿瘤巨大或广泛转移、局部解剖不清、肿瘤难以彻底清扫、内脏损伤或大出血以及医源性原因，如术前准备不充分等。此外与术者经验也有一定的关系，一般在学习曲线期间中转手术率高。需要强调的是，中转开腹不是腹腔镜手术的失败，而是腹腔镜手术的完善和后盾，是防止发生更严重并发症的重要手段。
腹腔镜手术创伤微小，但仍然存在一定的手术并发症。除了可能出现与开腹手术同样的并发症，还可发生腹腔镜手术特有的并发症。Yong等统计文献中结直肠癌腹腔镜手术切口感染率为18.4%，吻合口漏发生率为4.6%，与开腹手术相当。腹腔镜直肠癌手术和开腹手术后对膀胱功能的影响无差异，但是，肿瘤较大或低位直肠癌男性患者腹腔镜结直肠手术易发生性功能障碍。腹腔镜结直肠癌手术本身不会增加患者死亡率。
腹腔镜下肠系膜下血管旁淋巴结清扫。
腹腔镜下直肠全系膜切除术。
评估 近期和远期疗效
“腹腔镜结直肠癌手术5年生存期并不低于开腹手术，甚至Ⅲ期肿瘤的效果优于开腹手术，手术至少可以达到与开腹手术同样的肿瘤根治效果。”
腹腔镜结直肠癌手术有以下优点：(1)术后胃肠功能恢复较快：Lacy等的报告指出，腹腔镜结直肠癌手术后平均胃肠蠕动时间显著早于开腹手术(P=0.001)；(2)住院时间缩短：Lacy等的统计显示，腹腔镜结直肠癌手术组平均住院时间为5.2 d，开腹组则为7.9 d，两组差异有统计学意义；(3)术后疼痛较轻：腹腔镜结直肠癌手术较开腹手术后患者疼痛轻，镇痛需求少，Milsom等报告腹腔镜结直肠癌术后第1天吗啡用量显著少于开腹手术(P=0.02)，术后第2天两组差异无统计学意义，Schwenk等指出，腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术患者术后第1天至第4天，吗啡用量有显著差异；(4)对术后生活质量影响较小。
Franklin等的一项随机对照研究入组了50例腹腔镜结直肠癌手术和开腹结直肠癌手术，两者在淋巴结清除数、切除肠段长度和上下切缘至肿瘤的距离等方面均无显著性差异。研究结果还表明，腹腔镜结直肠癌手术无论在病变肠段的切除长度、清扫淋巴结数量、切缘无瘤率，还是在防止肿瘤细胞溢出至邻近肠道及腹腔等方面，均可取得与开腹手术等效的结果。
腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术远期疗效的评价往往受病例选择，是否接受辅助放疗、化疗，肿瘤分期以及随访时间的影响。Lumley等报道，对181例腹腔镜手术患者中位随访71个月(7~108个月)，总复发率为6%，平均5年生存率按澳大利亚临床病理分期(ACPS)，A期为91%，B期为83%，C期为74%。Lacy等的随机对照研究表明，中位随访43个月(27~85个月)，总复发率腹腔镜组(17%)与开腹组(27%)无统计学差异，复发类型、复发时间、再次行根治术的病例数两组均无差异。无复发生存时间腹腔镜组显著高于开腹组(P=0.01)。
Lacy等报道，腹腔镜组与开腹组5年总生存率分别为82%和74%，肿瘤相关生存率腹腔镜组为91%，显著高于开腹组(P=0.02)。Ⅰ期与Ⅱ期结直肠癌两组没有差别，但是Ⅲ期结直肠癌无论在无病生存期还是5年生存期，腹腔镜组均优于传统开腹手术组(P<0.05)。Lujan等对已经完成5年随访的腹腔镜手术和开腹手术患者的5年生存率进行比较，结果显示，腹腔镜结直肠癌手术比开腹手术的远期生存率高，特别是对Ⅲ期结直肠癌患者。Bar-lehner等随访了394例腹腔镜手术患者(其中194例直肠癌患者，200例结肠癌患者)，中位随访45个月(0.3~135个月)。直肠癌患者5年生存率为76.9%，结肠癌患者为91.3%，腹腔镜组的生存率至少不比开腹手术组差。由此可见，腹腔镜结直肠癌手术5年生存期并不低于开腹手术，甚至Ⅲ期肿瘤的治疗效果优于开腹手术。我们认为腹腔镜手术至少可以达到与开腹手术同样的肿瘤根治效果。
开放与腹腔镜全结肠切除术手术伤口对比。
结论
在结直肠癌外科领域，腹腔镜技术正在惊喜和争论中逐渐走向成熟。目前，腹腔镜辅助结直肠癌手术的大样本临床前瞻性、随机、对照研究在美国、欧洲、日本及澳大利亚等地已经开展。欧美基于腹腔镜与开腹手术肿瘤根治性及长期生存比较的前瞻性多中心随机对照研究中，有多项样本数超过1,000例，目前已接近尾声。随着这些大样本随机对照试验研究结果的公布，腹腔镜结直肠癌手术的根治性、安全性、术后长期疗效有望获取高质量的循证医学证据，随着腹腔镜在结直肠癌中的应用越来越广泛，腹腔镜手术甚至可能成为治疗结直肠癌的“金标准”手术。
——引自《医师报》
