——循证决策、精准技术及整合治疗相结合成为HCC治疗的现代范式

 

中国人民解放军总医院肝胆外科医院  董家鸿

 

肝细胞癌（HCC）因具有累及全肝和向肝外转移的倾向，且多合并肝实质病变和肝功能损害，使得HCC治疗尤为复杂。半个世纪以来，已形成了包括手术、经皮肿瘤消融、经动脉介入、体外能量源治疗、全身化疗等多元化治疗的格局。尤其是近20年来，随着对HCC自然病程和生物学特性认识的深化、各种治疗方法的优化及联合应用、优质临床研究证据的积累，HCC治疗正在从以经验为基础的传统治疗模式向循证决策、精准技术以及整合治疗方向转变。

 

经验选择向循证决策转变

 

“单纯依赖临床经验做出的判断和选择具有一定的盲目性和局限性，针对复杂病例则更难以制定出最佳的个体化治疗方案；而以证据为基础的循证医学模式则主张应用现有的最佳证据，结合医生的经验和患者家属的意愿，为每一例患者做出最合理的治疗决策。”

 

可切除的进展期HCC治疗  在我国，多数HCC确诊时已属进展期。既往常将直径＞5 cm或多灶性HCC等同于晚期肝癌，因而在治疗上采取消极态度甚至放弃外科手术。现有大量证据表明，肿瘤大小或数目并不是HCC的独立预后因素，而肿瘤是否侵犯血管则是决定HCC预后的关键。多中心研究显示，对于直径＞10 cm的大HCC，部分肝切除的手术死亡率＜5%，而术后1、3、5年存活率高达65%、37%和27%。多灶性HCC肝移植和肝切除术后的5年存活率也高达60%和24%。因此，只要预留肝脏功能足够，在肝内局限性分布的进展期HCC均应积极手术切除。

 

最新随机对照研究结果显示，对于可切除的进展期HCC，术前肝动脉栓塞化疗（TACE）并不能改善HCC切除术的预后，且有9.6%接受术前TACE的患者因肿瘤演进或肝功能恶化而失去手术时机。因此，不建议术前常规采用TACE来预防HCC切除术后的复发。

 

不可切除的进展期HCC治疗  对于不能切除或超过肝移植标准的进展期HCC，通过经TACE或放疗等方法实现降期治疗后予以补救性手术是近年来HCC治疗中的新理念。临床研究表明，10.9%~57.1%不能切除的患者可通过降期治疗成功实施补救性肝切除，降期后补救性肝切除患者的5年存活率为24.9%~57%，与初期肝切除者相似。

 

针对局部治疗后肿瘤复发的治疗  根治性肝切除术后5年内HCC复发率高达70%~80%。术后辅助治疗如TACE、动脉放射微球治疗、过继免疫治疗等可减低术后肿瘤复发率，延长HCC患者的无瘤生存期。

 

为预防残肝新发肿瘤的生成，合并肝炎的HCC患者可在术后通过有效抗病毒治疗抑制肝炎病毒的复制和肝脏病变的进展。针对肝切除术后病理证实为肿瘤复发的高危患者，可实施补救性肝移植术以去除具有恶变可能的硬化肝脏。但以上措施能否提高肝切除术后患者的总生存率，尚需前瞻性随机对照研究证实。

 

粗放疗法向精准疗法转变

 

“过去，肝部分切除、局部消融、TACE和放疗等局部-区域性治疗手段因受理论、技术条件所限，总体以粗放而欠精确的方式应用于HCC治疗，以致术后并发症发生率和肿瘤复发率均较高。伴随现代医学理论与技术的发展，HCC的治疗已逐步转向精准医疗模式。”

 

HCC的外科治疗已从盲目肝切除、规则性肝切除、保留肝实质的局部肝切除和解剖性肝段切除转变为精准肝切除；而计算机辅助手术规划系统和计算机精准影像导航技术的应用，则弥补了传统外科技术和消融技术的缺陷，扩大了手术切除和局部消融治疗的适应证。近年来，精密血管造影设备和微导管的出现，使超选择性栓塞化疗成为可能，这种精准TACE能有效筛选滋养肿瘤的细小血管和靶向灌注化疗药物，有效杀伤肿瘤病灶，远期疗效明显优于常规栓塞化疗。而CT/MRI 图像融合等技术的应用则从根本上改变了放疗在HCC治疗中的地位。

 

单一疗法向整合治疗转变

 

“整合治疗基本理念在于根据患者的实际情况，将各种有效治疗手段和方法紧密结合起来，以获得最优化的抗肿瘤治疗效果。”

 

针对HCC治疗方法的复杂多样性，采用多学科联合诊疗（MDT）机制可打破学科之间的专业偏见和技术壁垒，推动多学科之间的交流与协作，促进肝癌诊疗理论、技术和经验全面融合，使HCC患者获得最佳疗效，同时有效控制医疗资源的浪费，使社会和患者获益最大化。

 

——引自《医师报》