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美国达特茅斯学院的一名放射学专家称，一些研究者和临床医生试图评估医学影像学所带来的效益，但他们却发现如今我们已经陷入了一个怪圈：影像强度越高，就越难以判断采用哪种影像和治疗决策对癌症患者最有效。 

达特茅斯希契科克医疗中心的放射学教授William C. Black称，过去二十年间诊断影像学的飞速发展使得医生们高估了癌症的患病率，也高估了癌症确诊后各种干预措施的效果。 

12月3日，在由美国国立卫生研究院和医疗保健研究与质量局联合主办的疗效对照研究方法学论坛上，Black说：“这可能导致我们陷入盲目提高影像强度的怪圈。” 

过度诊断可能会导致高估治疗收益 

Black指出，过度诊断即对于某种疾病的诊断频率超过了其实际存在的情况，这是采用越来越先进的诊断工具对越来越多的人进行筛查所导致的一大问题。 

Black解释道：“由于存在过度诊断的问题，你可能错误地将某人诊断为患有某种疾病，然后针对这种原本就不存在的疾病对其进行治疗，最糟糕的是，依你的经验来看你还认为自己做了件好事。” 

“但这不仅是你对这个人做的最糟糕的事，而且事实上你还以此为理由做了更多糟糕的事。” 

由于医生和研究者并不清楚哪些个体患者被过度诊断，因此那些产生了阳性结果的治疗措施可能实际上是完全没有必要的，至少对于部分病例是这样。 

Black说，与影像学和早期检测技术发展相关的医生偏倚可能会导致我们难以跳出这个盲目提高影像强度的怪圈。 

偶然的影像学检查比在已经出现症状的诊断期内开展的检查更有可能发现进展缓慢的癌症。早期发现可能是全面筛查的结果，也可能是不相关的影像学检查偶然发现的。 

Black说：“我们通过增加检查的次数或进行薄层扫描或提高影像的分辨率来增加影像强度，事实上这有效降低了疾病的检出阈。这会迅速提高对这种疾病的检出率，在大多数的临床情况下这都会被立马视为是一件很好的事。” 

更多地采用先进的成像技术“还会形成一系列相对于晚期病例较轻的疾病，而即时反馈信息又会令大多数的临床医生都深信这样做是对的。” 

Black补充道，随着疾病的检出率逐渐提高，临床医生将会发现某些癌症的发病率或患病率明显上升，这又会提升这个问题的重要性。 

“检测强度提高的即时反馈和远期反馈信息都将让你误以为你所做的肯定是完全正确的。” 

Black补充道，这种反馈的怪圈不仅存在于影像学检查中，同样也存在于癌症治疗中。

Black指出：“与一种新影像学检查相关的任何治疗都将看似大有前景，因为采用这种先进检查技术所得到的与这些病例相关的疾病结果几乎都会更好。” 

以患者为导向的问题包括选择标准 

影像学技术的不断发展所带来的现实问题包括医疗成本、过度使用和患者风险，比如射线暴露量以及因过度诊断和偶然发现造成不必要治疗的可能性。 

疗效对照研究所能解决的一个最基本的问题是：应该针对哪些人采用某种先进的成像技术来进行某一项特殊的癌症筛查，比如计算机断层扫描术(CT)。 

与会发言人说，近期研究表明采用CT胸腔扫描对某些吸烟者和戒烟者进行肺癌筛查是有用的，这样看来上述问题的相关性就越来越大了。(参见 "Annual CT Screening Offers Big Mortality Benefit To Smokers - NCI" - "The Gray Sheet" Nov. 8, 2010.) 

美国国家癌症研究所近期公布的这项全国性肺癌筛查试验的中期分析结果显示，采用肺癌筛查后肺癌的病死率和总死亡率都显著下降。 

纪念斯隆-凯特琳癌症中心卫生政策与结果研究室主任Peter Bach, M.D.说：“这很可能会改变主要的机构的推荐意见。目前，没有一家机构建议开展肺癌筛查。” 

Black说，在接近一半的健康成年人的CT胸片中都发现了偶发性肺结节，既然结果证实了肺癌筛查的有效性，那么这个问题就更加值得重视了。 

Black解释道：“目前有相应的指南指导我们如何处理这类偶发性结节，但对于大部分病例而言，根据指南的要求都需要做进一步的影像学检查。我们不知道这样的附加影像学检查要做到什么时候才能结束。” 

Black说，我们应该建立统计学模型以确定哪些患者应该接受肺癌筛查以及这样的筛查应该持续多久。 

“如今存在要将某种检查普及到所有人群的趋势，这在很大程度上是因为这种检查的费用是可以报销的。我们必须认真考虑一下开展这些检查的合理标准到底是什么。” 

虽然对于开展与影像学相关的疗效对照研究，随机对照试验的确是一种有效的方法，但也存在后勤方面的挑战，包括成本、伦理问题以及需要大规模的患者样本。 

Black说，鉴于影像学检查可以用于各种癌症的筛查、诊断、分期和治疗后监测，所以“我们不可能逐一开展随机试验来回答无数个与诊断影像学相关的问题。”他补充道，观察性研究和模型研究也有助于回答哪些影像学检查最有意义、应该何时开展这样的检查、如果判读这些检查的结果等问题。

-Monica Hogan ()

 

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