结肠镜检查术后的急性肾功能衰竭及二甲双胍相关的乳酸酸中毒

摘要：

两例2型糖尿病患者尽管停用了二甲双胍，但在结肠镜检查后仍发生了急性肾损伤及乳酸酸中毒。我们建议，二甲双胍治疗的糖尿病患者在结肠镜检查后，也要停用血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂，直至其脱水得以恢复。这可能会降低急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）及乳酸酸中毒的风险。

 

1. 简介

第一例患者为67岁男性，2型糖尿病病史22年，具有伴轻度慢性肾病的糖尿病肾病在内的多种糖尿病并发症。行结肠镜检查6周前，其血清肌酐为118μmol/L，eGFR为57ml/min/1.73m²，微量白蛋白与肌酐的比值为11.6mg/mmol肌酐，[参考值（reference range，RR）为≤2.5]。其糖化血红蛋白（HbA1c）为7.9%（63mmol/mol）。其他的糖尿病相关并发症有糖尿病性视网膜病变、外周神经病变、脑血管病变及缺血性心脏病。患者两年前曾因直肠腺癌而行手术治疗。

 

患者因胸部正中疼痛7小时、恶心及呕吐5天入急诊。12天前，患者行结肠镜检查，发现两处腺瘤并切除。所用肠道准备制剂有吡苯氧磺钠（sodium picosulphate）。行结肠镜检查的前一天及当天，停用了二甲双胍1000mg、每天两次。患者继续应用其他常规药物：格列齐特160mg、每日两次，低精蛋白胰岛素30个单位、夜间用，培哚普利5mg，吲达帕胺2.5mg，泮托拉唑40mg，别嘌呤醇300mg，非洛地平2.5mg，华法林5mg，阿托伐他汀80mg及氟西汀20mg。

 

就诊时，患者为失水状态，其心率为110次/min，血压140/90mmHg，呼吸40次/min。血清钠139mmol/L（参考值135-145），钾6.4mmol/L（参考值3.5-5.0），氯92mmol/L（参考值97-109），碳酸氢根<5mmol/L（参考值24-32），葡萄糖4.2mmol/L，肌酐630μmol/L（参考值70-110）。动脉血气分析为代谢性酸中毒：pH值6.91（参考值7.36-7.44），氧分压（partial pressure of oxygen，PaO₂）87mmHg（参考值80-100），二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO₂）17mmHg（参考值35-45），碱剩余（base excess，BE）为-29mmol/L（参考值-2到2），乳酸盐16.8mmol/L（参考值0.36-1.25mmol/L）。心电图检查见窦性心动过速伴侧壁导联中新发ST段压低、首诊时肌钙蛋白0.06μg/L（参考值≤0.01）。肝功能检查在正常参考值内。二甲双胍及培哚普利已停用。

 

尽管经支持治疗，首诊4小时后，其血压降至70/40mmHg、血氧饱和度89%、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score）10分且无尿。对其应用强心剂并插管行机械通气。二者同时应用了3天。持续静脉-静脉血液透析（Continuous veno-venous haemodialysis，CVVHD）进行了57个小时。5天后开始有尿。二甲双胍及培哚普利停用，转为使用胰岛素制剂。40小时后动脉乳酸盐回复正常。

 

双嘧达莫sestimibi心肌灌注成像（dipyridamolesestimibi myocardial perfusion study）表明，在左心室壁基底部有一小的可逆区。17天后患者出院，血清肌酐148μmol/L。

 

第二例患者为68岁女性，具有18年的2型糖尿病病史，用二甲双胍750mg、每天两次（结肠镜检查的当天停药），缓释格列齐特120mg，夜间低精蛋白胰岛素50个单位而控制。患者患有高血压、用厄贝沙坦300mg、吲达帕胺2.5mg、氨氯地平5mg控制。同时患者服用美洛昔康15mg。结肠镜检查3周前，其血清肌酐为90μmol/L、eGFR为55ml/min/1.73m²，蛋白：肌酐的比值为14.8mg/mmol，糖化血红蛋白为6.9%（52mmol/mol）。

 

患者因大便习惯改变而行结肠镜检查，用吡苯氧磺钠做肠道准备。切除了一处盲肠息肉。5天后，患者因呕吐及腹泻4天且少尿而就诊。患者表现为失水状态，但血压正常，其血清钠129mmol/L，血钾4.6mmol/L，氯87mmol/L，碳酸氢根12mmol/L，葡萄糖5.1mmol/L，肌酐730μmol/L。动脉血气分析见代谢性酸中毒：pH值6.81，氧分压为142mmHg，二氧化碳分压为11mmHg，碱剩余为-32mmol/L，乳酸盐18.0mmol/L。肝脏转氨酶在正常参考范围内。

 

患者收入重症监护室进行血流动力学及呼吸支持。二甲双胍、厄贝沙坦、吲达帕胺停用。尽管患者最初血压正常，但其血压降至了83/53mmHg、开始应用强心药。进行持续静脉-静脉血液透析，持续了24小时。30小时后拔除。动脉乳酸盐经48小时恢复正常。4天后开始使用利尿剂。10天后出院时血清肌酐为147μmol/L。

 

2. 讨论

这两例中的急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）可能是多种原因所致；不过，与结肠镜检查及肠道准备间存在时序性关系。这两例患者均有经血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）控制的高血压，这可能也有助于急性肾功能衰竭的发生。第二例患者也在应用可能增加其急性肾功能衰竭风险的非甾体抗炎药¹。肠道准备可能导致失水及低血容量，利尿剂可能加剧这种情况。血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的存在，阻断了低血容量时需要减少水、钠丢失的肾素-血管紧张素代偿机制，因此更加加剧了低血容量及急性肾功能衰竭。急性肾损伤及肾小球滤过率的下降导致二甲双胍蓄积及乳酸酸中毒。乳酸酸中毒主要是二甲双胍及肾功能损伤的结果，但组织的血流灌注不足可能也有促进作用。

 

口服吡苯氧磺钠做肠道准备后发生的早期及晚期肾功能不全已经有所报道¹。据我们所知，这是第一例应用匹克硫酸钠后发生肾功能衰竭的报道。用血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂治疗的患者，如果出现失水则容易发生急性肾功能衰竭²。在一项用血管紧张素转化酶抑制剂治疗的患者发生急性肾功能衰竭的系列研究中，20%的先发生了呕吐及腹泻³。一项对二甲双胍相关乳酸酸中毒及急性肾功能衰竭患者的研究发现，急性胃肠炎是常见的突发事件⁴。对于结肠镜检查来说，肠道准备及任何原因所致的后续腹泻，都可能同样的诱发急性肾功能衰竭、尤其是血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂及利尿剂继续应用的话。

 

二甲双胍相关乳酸酸中毒的病例已经见于此前无二甲双胍使用禁忌症的情况⁵。这样的病例很多具有因腹泻性疾病及低血容量所致的血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂相关的急性肾功能损伤^6,7。我们的病例是发生于结肠镜检查后的第一次报道。

 

我们的病例说明，对于行结肠镜检查的患者来说，即使患者无二甲双胍的肾脏禁忌症，二甲双胍、联合应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂会增加二甲双胍相关乳酸酸中毒的风险。我们建议在结肠镜检查时应停用二甲双胍⁸，类似患者发生强烈不适及具有失水风险时停用二甲双胍^6,7。对于那些患有糖尿病的患者，已经建议类似血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂这样的治疗在发生急性不适时应予停药⁷。我们建议，对于有肾功能损害的患者在结肠镜检查前一天、以及结肠镜检查后发生腹泻或呕吐的所有患者，停止应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂才是谨慎的做法。如果结肠镜检查后因肠道准备而致补水无法维持，则患者也应考虑停用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂及利尿剂，并就医检查。也应给予护理，以避免那些糖尿病患者及具有肾功能损害和正在应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的老年患者因肠道准备而导致的失水。

 

这些病例表明，慢性肾脏疾病患者应用吡苯氧磺钠所致的失水、应用血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂及二甲双胍，增加急性肾功能衰竭及乳酸酸中毒的风险。这样的病例中，需要注意避免失水并停止应用二甲双胍及血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。