病案室

体外膜式氧合治疗重症肺结核所致急性呼吸窘迫综合征

Acute respiratory distress syndrome due to severe pulmonary tuberculosis treated with extracorporeal membrane oxygenation: A case report and review of the literature
来源:国际医学期刊
2016-09-02 11:50  发表评论

简介

 

需入住ICU的结核病患者也可发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS),而体外膜式氧合(ECMO)可成功用于ARDS的抢救。ECMO用于肺炎、甲型流感(H1N1)、创伤所致ARDS已有所报道,但用于肺结核(PTB)所致ARDS还不太确定。本文报道一例ECMO用于重症PTB所致ARDS的病例。

 

病例报道

 

男性,48岁,因呼吸困难入住本院。痰液涂片及培养证实为粟粒性结核。血常规白细胞计数为12800/mm3,血小板35.0×104/ mm3,C反应蛋白22.0 mg/dl,白蛋白水平1.9 g/dl,HIV阴性(ELISA法)。胸部X线及CT见双肺弥漫性炎症伴空洞形成(A、B)。血气分析PaO2/FiO2为131.0。患者收住院并入住ICU,行无创正压通气。所用抗结核药物有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺;抗生素有美罗培南、环丙沙星;同时静脉应用甲基强的松龙(1.0 mg/kg/日)。

胸部X线及CT。(A)、(B):入院当日;(C)、(D):停止体外膜式氧合3日后;(E)、(F):停止机械通气后2周。

 

6日后,气体交换进一步恶化,因此决定进行插管及激素冲击疗法:甲基强的松龙静脉应用(1.0 mg/kg/日)的基础上加量(1000 mg/日,3日)。插管第3日,动脉血气分析示严重低氧血症(PaO2/FiO2为60.4)而机械通气无改善,因此决定进行静脉-静脉ECMO。调整呼吸机使得肺得以休息(压力控制通气,压力峰值20 cm水柱,呼气末正压通气(PEEP)10 cm水柱,通气频率每分钟8次)。

 

ECMO进行27日后出现咯血,应用小剂量肝素后咯血停止。治疗期间,未见ECMO相关的严重不良反应。肺部炎症及缺氧情况逐渐改善(C、D、E、F),全身应用激素逐渐减量。第52日时停止ECMO。自应用ECMO算起,共计106日后成功停止机械通气。住院治疗及康复共计10个月后,患者无严重失能而出院。

 

讨论

 

严重ARDS时,ECMO是治疗方案之一;PTB所致ARDS虽不常见,但却是严重并发症,其死亡率比其他原因所致ARDS要高。文献中有PTB致急性呼吸衰竭的报道()。

ECMO治疗肺结核病例报道

本例要点在于ECMO持续的时间长于其他原因所致ARDS时所需时间。PTB患者的临床病程多为惰性,而PTB的治愈率低。此外本例表明,相比此前其他患者,因PTB而致ARDS行机械通气的患者低氧血症更严重。

 

此前的研究表明,PTB范围广、程度重的患者会有持续性炎症并需长期治疗,令人担心的是长期应用ECMO可能导致并发症风险升高。随着ECMO技术及设备的进步,其应用时间已经可以更长,实际与以前相比,长期应用ECMO的患者其生存率也有显著改善。

 

本例患者全身应用激素治疗,使得临床症状迅速改善,并可更快停用ECMO。此前也有类似报道,甚至激素用于PTB患者的报道。本例中所用剂量高于此前的报道,旨在更快、更好见效并降低长期应用激素的可能,但大剂量激素用于PTB尚缺乏证据支持。

学科代码:呼吸病学 感染病学   关键词:体外膜式氧合,重症肺结核,急性呼吸窘迫综合征,,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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