来自英国圣托马斯医院Sapien 3瓣膜TAVI手术转播1例

EuroPCR2016大会开幕式后，紧接着主会场转播了一例来自英国圣托马斯医院的经导管主动脉瓣植入术（TAVI）。本场手术转播首先由Jean Fajadet教授对手术采用的主动脉瓣膜系统进行介绍，之后现场近万名与会医师共同观摩了手术以及专家们的精彩讨论（图1、2）。《门诊》杂志采访了本场转播讨论专家、来自四川大学华西医院心内科主任陈茂教授，请他为我们进行深入分析。

手术器械简介：来自Sapien 3瓣膜的相关信息

Spaien 3经导管人工心脏瓣膜是由Edwards Lifesciences研制的第三代产品，其制作材料采用了牛心包组织和聚对苯二甲酸（PET），由钴铬合金网状支架支撑提供足够的抗疲劳性，其结构相当于将薄片小叶形状的牛心包组织缝到金属框架上，其高径向强度的环状设计带来更理想的血流动力学效果，同时采用了Carpentier-Edwards ThermaFix抗钙化技术。这种瓣膜的直径能够从26 mm缩到一支铅笔的粗细，保证了它能够通过14F～18F鞘管经股动脉到达主动脉开口处。瓣膜上的网状结构用于将其固定在适当的位置，而薄片状的结构则能阻止血流的异常流动。这款器械有一个主要的设计改变，为使瓣周漏最小化，它在瓣膜的底部添加了一个裙边。要替换受损的瓣膜，需将Sapien3压缩进一个又细又长的管状装置（输送导管）末端。输送导管比铅笔稍粗一些，Sapien3通过腿部的小切口插入到股动脉并到达损伤瓣膜位置，随即心脏瓣膜从输送导管释放出来，通过球囊扩张并即刻发挥作用。

手术亮点预读

正如大会主席Jean Fajadet所讲，手术转播的目的不仅在于观摩术者的操作技术，更重要的是从一例精彩的手术中梳理相关知识，并从中领会临床策略的意图和实施手段。本例手术是针对一名中危患者的TAVI，藉由手术转播期望与会医师理解以下三点：1、根据解剖和临床适应证选择正确的患者进行TAVI是前提；2、理解影像技术在瓣膜选型中发挥的重要作用从而减少并发症；3、充分了解如何合理地减少TAVI手术冗余的过程，精简手术程序。最终传递出一个明确的核心信息：TAVI术是一项安全、简单且可重复的介入技术。

病例资料

患者，男性，85岁。临床危险因素包括2型糖尿病与高血压。患者是一名农民，基本精神状况可，其它无殊。临床主诉近六个月劳力性呼吸困难，目前NYHAⅢ级。无心绞痛、晕厥等症状。常年从事农活，生活治疗不佳。应用利尿治疗后呼吸困难有所好转。

经查各项指标如下：Hb＝131 (130-170 g/L)；肌酐＝90 (59-104 μmol/L)；eGFR＝70 (70-130 mL/min)；NTProBNP＝3781(＜400 ng/L)；INR＝0.9。Peak gradient＝99.5 mm Hg；Mean gradient＝55.6 mm Hg；AVA＝0.9cm2；主动脉瓣轻、中度关闭不全；EF值＝30％～35％。

心脏团队讨论

来自心内科、心外科、影像科等各个心脏团队的成员对患者基本情况进行了讨论，该患者是一名85岁的老年患者，有严重的AS，危险因素包括糖尿病与高血压。从危险评分来看，EuroSCORE为11.62分，STS为5.14分，综合以上各项因素，认为TAVI术可能相比外科手术更适合该患者。

通过TOE检测并预估瓣膜规格发现：Native annulusarea=4.85 cm 2，Native annulus perimeter=8.02cm，Perimeter-derived diameter=25.5 mm，Areaderived diameter=24.9 mm（图1）。因此判断适合选择Edwards Sapien3 26 mm规格的瓣膜。再通过心脏CT检查发现：Native annulus area=5 cm2，Native annulus perimeter=8.5 cm，Maximum annulus diameter=29 mm，Minimum annulus diameter=24 mm。与TOE检查结果基本一致。另通过心脏CT检查原瓣环距离左主干14 mm，距离右冠15 mm（图2）。

手术策略

麻醉后，经股动脉途径将Edwards Sapien 3瓣膜系统输送至主动脉开口，行主动脉对侧造影和TPW，围术期应用肝素并实时监测ACT（250～300），选择26 mm规格的Sapien3瓣膜，准备床旁超声心动图，心外科医师待命（但不在导管室内）。介入医师成功地将Sapien 3瓣膜定位至主动脉瓣（图3），瓣膜扩张释放后心脏超声显示即刻效果良好（图4）。手术成功，手术团队与现场讨论专家共同连线分享本次手术的经验。

术后专访

《门诊》杂志在手术转播后第一时间采访了Panlist来自四川大学华西医院的陈茂教授。陈茂教授表示，本场手术演示非常成功，Sapien 3瓣膜采用了14F的鞘管，如此小的Size使手术操作变得更为方便，可以说略去了许多操作方面的难点。在瓣膜尺寸的选择方面，本例手术根据心脏超声建议选择26 mm的瓣膜，而结合心脏CT的话则还能够考虑更多其它因素，如钙化。本例患者有中等程度而非十分严重的钙化，因此虽然心脏CT显示可以兼容29 mm的瓣膜，但综合下来还是选择了偏小的瓣膜。因此负责本例手术超声检查的医师表示选择瓣膜尺寸影像学技术测量的瓣环长度不是唯一的决定因素。

另外，本例手术选择了球囊扩张瓣膜而非自动扩张瓣膜，场下专家也通过APP在转播大屏幕上对此进行了提问。根据伦敦该中心的经验，大约60％应用球囊扩张瓣膜，40％应用自动扩张瓣膜。陈茂教授认为选择何种类型的瓣膜需要考虑解剖形态，比如三叶瓣的话选择两种瓣膜都没有问题，但是否所有二叶瓣适用于球囊扩张瓣膜呢？目前尚没有充分的循证医学证据说明这一点。由于中国大部分开展TAVI临床试验的中心都是采用自扩瓣，因此可能需要开展球扩瓣相关实践后才能更理解两者的差异。因为对一个临床医师而言，如果能够掌握一项手术涉及不同类型Device的操作技巧一定是更理想的。这样不仅能够更深刻地理解手术本身，在针对不同类型患者选择治疗策略时也能够有更多的选择。目前华西医院开展TAVI试验中发现，二叶瓣患者的比例非常高，国内选择的自扩瓣取得的临床效果还是非常令人满意的。至于球扩瓣是否适用于二叶瓣患者目前国内还没有相关经验，而且二叶瓣由于钙化分布不均衡等因素存在，其瓣周漏的发生率可能会更高，这就意味着如果瓣膜拥有一个预防瓣周漏的设计，其即刻效果一定会更为满意。

因此这也提出了一个更核心的问题，即瓣膜研发设计的问题。华西医院在应用LOTUS瓣膜时发现，其设计就带有防瓣周漏的功能，可回收的技术也能够让定位更准确从而进一步预防瓣周漏都并发症发生。最后，陈茂教授分享了自己对于患者适应证尤其是年龄的相关问题。陈茂教授指出，目前国外入组TAVI的患者平均年龄在81岁左右，我国开展的临床试验入组患者平均年龄则会低5～10年。其主要和我国人群平均寿命低于欧美发达国家有关。从个别病例来看，我国超过90岁患者行TAVI术亦能够取得理想的手术效果，说明年龄本身通常不会影响TAVI操作。相当而言，高龄患者更多要关注围手术期的风险，安稳度过围手术期后通常能够有理想的长期预后。华西医院一项发表于JAHA关于TAVI术后死因的Meta分析指出，长期随访发现60％以上的患者是由于非心脏原因死亡，这也进一步肯定了TAVI技术对于改善主动脉瓣狭窄患者长期预后具有非常重要的价值。