乳腺癌筛查关键问题思考

徐光炜	机构： 北京肿瘤医院 介绍： 徐光炜，男，1934年10月生，上海人，北京肿瘤医院名誉院长。1952年在上海圣约翰大学医学院学习，1956年毕业于上海第二医学院医疗系。1958年9月至1961年2月参加卫生部举办的中医研究院第二届西医学习中医班。1984年10月至1985年10月在美国Sloan-Kettering癌症中心及国立癌症研究所做访问学者。现任北京市肿瘤防治研究所、北京大学临床肿瘤学院、北京肿瘤医院名誉所、院长。 疾病： 乳腺癌

▲ 北京大学肿瘤医院 北京市肿瘤防治研究所 徐光炜

癌症筛查从来就是一把利弊共存的双刃剑。尽管乳腺癌筛查在西方国家自20 世纪80 年代以来已普遍开展，并取得了病死率逐年下降之实效，但有关其利弊之争迄今未息。虽然年代不同争论点也各有异，初时对其能否降低病死率存疑，此后对放射线可能引起的损害又有不少责难，近年来更多的争论则是围绕筛查的综合效益及过度诊断问题，提出不同见解。

我国并非乳腺癌高发国家，根据GLOBOCAN 2008 对全球184 个国家的统计，我国发病顺位列为第110 位，死亡排在第174 位，似尚不急于开展卫生资源消费较大的乳腺癌筛查工作。但从另一角度，乳腺癌发病率在我国以年增长3.9%（城市）及6.3%（农村）之势快速增加，已成为女性恶性肿瘤发病之首，尤其农村患者病死率高达30%~40%，成为农村因病致贫的主因之一。国际抗癌联盟（UICC）认为应开展乳腺癌筛查以降低病死率，原卫生部正据此而将“两癌”筛查列入国家基本公共卫生服务项目。然而，乳腺癌筛查有异于方法较成熟的宫颈癌筛查，作为筛查金标准的乳腺X 线检查是否适用于中国？有关筛查对象如何确定，重点在农村还是城市？选用何种方法？如何质控？筛检队伍的组织及经费筹措等诸多问题均存在不少待思考之处。

城乡有别

乳腺癌是与经济生活水平密切相关的肿瘤，不同于宫颈癌与人乳头状瘤病毒感染有关。世界卫生组织也将此两癌发病的多寡作为衡量该地区经济发达水平的一个指标。

我国地域广阔，城乡差别显著，乳腺癌发病也随之而异。据2010 年中国肿瘤登记年报，城市居民年发病率（51.24/10 万）高于农村居民（19.61/10 万）。

根据开展癌症筛查的原则，乳腺癌的预防重点应在城市。然而，农村发病率年增长率（6.3%）却高于城市（3.9%），农村乳腺癌患者病死率（31.9%） 也高于城市（20.2%）， 成为农民因病致贫的原因之一。因此不论从发展的观点还是从照顾弱势群体考虑，农村均不应忽视，但应采取不同的措施。

年龄各异

我国推出的“两癌筛查”习惯将宫颈癌与乳腺癌采用类似政策，不但同样将重点放在农村，而且筛查年龄也限于60 岁前。但两者发病殊异，以北京市为例，年龄超过60 岁女性的宫颈癌年发病率仅约5/10 万；而乳腺癌则不然，虽然高峰年龄较西方国家前移约12 岁（50 岁与62岁），但大部分乳腺癌在绝经后发病，50 岁时发病率已超过130/10 万，以后一直维持在较高水平，即使至80 岁高龄，发病率仍维持在100/10万左右（图1）。

因此，若筛查年龄类同宫颈癌，在59 岁以前“一刀切”势必将大部分乳腺癌摒除在筛查范围之外，颇为不当。



方法待考

西方国家自20 世纪90年代以来，乳腺癌病死率以每年2% 的幅度持续下降，取得傲人成绩除因治疗方法改善外，主要得益于以乳腺X 线检查为主的筛查工作的普遍开展。但由于乳腺的纤维腺体组织可能会掩盖较小的肿瘤，因而不利于致密性乳腺的检测。

考虑到我国女性乳腺小且较致密，发病年龄又较西方小，此法是否适于东方女性的筛查尚有存疑。何况从理论上讲，X 射线对人体有害，且受检面广而检出率不及5‰，即使在美国，也须筛查1302 名女性、历时10年，才能挽救1 例乳腺癌患者。因此，在西方国家行之有效的筛查方法是否适用于中国仍待确证。

重在实践

目前认为，筛查实是一涉及面甚广的综合性课题，且不易在短期内作出评价。

近年来，笔者曾组织国内多家医院试以乳腺X 线结合超声检查作女性乳腺癌筛查，在10 余万名女性中开展两年的初步结果显示，检出率达6.6‰，早期乳腺癌占34.8%。在其中7万余名的机会性筛检女性中，乳腺癌检出率高达9.2‰。近4万名集团自然人群的筛检中，检出率为2.1‰，其中早期乳腺癌比例高达61.7%，而且年轻女性经超声检出早期乳腺癌优于X 线检查。

在此工作基础上，政府曾历时3 年，对200 万名左右的人群试行以手检及超声为主作初筛，随之对可疑者施行X线检查的乳腺癌筛查，冀探索适合中国女性的无创性筛检方法。此种尝试堪称可贵，虽乳腺癌的检出率为0.5‰，不甚理想，但认识到由于超声对检测者的个体依赖性较强，群体的普查又不同于医院内的诊断性检查，缺乏可靠的质控标准，且较费时，因此殊难满足筛查所需。

其他如上海纺织系统的乳腺自检及多个地区的手检筛查检出率均较低， 难于发现早期病例又不能降低病死率。

因此，多年来经多个地区、不同单位、多种方法的实践，迄今尚乏适用于我国居民的理想乳腺癌筛查方案。

贵在探索

如前所述，乳腺癌发病率正在快速增加，筛查早期发现以阻遏其危害乃是希望所在，如何探索适合我国国情的筛查方法及方案是开展乳腺癌筛查的当务之急。

多年来的实践用无创性检测方法作初筛，然后再对可疑的高危对象加以精查，将是可以探索的可行之道。目前国内外都在探索各种不同水平的筛查方法，以弥补X 线检查的不足，并均对超声检查寄以厚望。权威人士Tarbar 教授甚至在2011年美国乳腺中心联盟年会上断言，自动乳腺全容积超声检查系统（ABVS）将是今后乳腺癌筛检的方向。该设备确实提高了超声对乳腺检测的诊断效能，且解决了超声不易质控的难题。最近，美国FDA 也已批准该设备可与乳腺钼靶摄影联合用于乳腺癌筛查，以提高对那些乳腺组织致密且钼靶阴性乳腺癌的检出率。但该设备较昂贵，阅片费时（数百张），且对其能否检出仅有钙化点的原位癌尚有存疑，用作筛查似尚不符合国情。

国内也有将光散射技术与超声相结合，集解剖与功能影像于一体，对超声加强质控以提高对致密性乳腺人群乳腺癌检出率，并经多家临床单位试用，确可提高超声检测的准确率，几乎可与ABVS 相媲美，又因价廉且易操作，在自然人群中可检出约5% 的可疑高危对象。该人群有较高的乳腺癌检出率，经广泛实践后或有可能成为东方人乳腺癌初筛的主要方法。

建防治网

考虑到我国农村地区发病率较低但病死率较高， 且医疗资源较欠缺的特点， 宜建立以地区中心医院（ 或县医院） 为中心的区域性防治网，由基层医疗单位作初筛，对适龄女性免费筛查， 可疑者按系统转至上级医疗单位，作进一步处理。

据四川省德阳地区3 年来的经验，德阳地区中心医院乳腺癌病例自2008 年防治网建立前的80 例增至2011 年的244例，早期病例（≤Ⅰ期）检出率从6.3% 增至25.8%，Ⅳ期病例从18.8% 降至2.9%。所以建立区域性防治网是医疗资源共享、提高效益的良策。

因地制宜

鉴于我国地广人多，情况各异，不宜采用“一刀切”的方法开展乳腺癌筛查，而应因地制宜才能收到事半功倍之效。

机会性筛查 适用于大、中城市自我选择的职业女性，可自行赴各地经考核具有资质的医疗单位，作按统一操作流程、方案、标准的乳腺手检、超声及X 线检查的乳腺健康检查，建立统一的乳腺信息档案，检查费用可采取自付与政府补贴相结合的方式。

集团性筛检 适用于团体单位的适龄女性，至具有资质的医院作按年龄分层筛检。≤ 44 岁人群作手检及超声检查；45~54 岁人群加作X 线检查；≥ 55 岁人群作手检及X线检查，且隔年检查一次。

社区基层筛检 适用于农村或社区卫生院集体筛检，可采用手检及超声光散射乳腺检查仪作初筛检查，可疑的高危对象（约5%）转至区域性防治网的上级医疗单位作进一步诊治。

总之，乳腺癌筛查是涉及面颇广的系统工程，也是阻遏乳腺癌危害的良策，但须以科学发展观，持之以恒地不断探索、不断实践，建立适合我国国情的最佳方案，才能使广大女性切实受益。

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