HIV职业暴露后预防处理指南更新

 

《感染控制与医院流行病学》杂志日前刊登了经过修订的HIV暴露后医务人员处理指南，该指南建议暴露后预防(PEP)应一律使用至少3种药物，而不宜按照之前更新版本建议的那样，评估风险后再决定该使用多少种药物(2013 Aug. 7 [doi: 10.1086/672271])。这是自2005年发布更新版以来首次对该指南进行修订。

指南主要作者、美国疾病预防控制中心(CDC)的David T. Kuhar博士指出，关于暴露后预防的优选方案，修订版指南推荐的药物比既往推荐药物的耐受性更好，从而有望使更大比例的医务人员得以完成28天的预防性治疗。


Ronald Goldschmidt博士

修订版指南的另一个重要改变是，如果采用新的第四代联合HIV p24抗原/HIV抗体检测，则对医务人员进行暴露后预防性随访HIV检测的推荐时间从6个月缩短至4个月。

暴露后预防的原则仍然不变：医务人员一旦发生HIV职业暴露，应视为紧急医疗问题，应立即报告并根据所在机构的规程迅速加以处理。在有条件的情况下，应确定可能导致医务人员暴露于HIV的患者血液或其他体液中的HIV状态，以便更好地判断是否需要进行暴露后预防。在符合暴露后预防指征的情况下，应尽快(在数小时内)启动暴露后预防。建议进行专家会诊，但不得因等待会诊而延误暴露后预防的启动。应在HIV暴露后72 h内开始严密随访，包括咨询、基线和随访HIV检测，以及药物毒性监测。

据加州大学旧金山分校家庭与社区医学系的Ronald Goldschmidt博士介绍，美国临床医生暴露后预防热线(PEPline，888-448-4911)2012年接到的求助电话中，约有1万次来自可能发生了HIV暴露的临床医生。Goldschmidt博士是全国HIV/AIDS临床医生咨询中心的主任，PEPline便是该中心建立的。他也参与了指南的更新。自2005年指南更新以来，已有数种新型抗逆转录病毒药物获准上市，我们也获得了更多有关暴露后预防药物使用与副作用的数据。

在优选的暴露后预防用药方案方面，本次修订的指南推荐口服raltegravir(Isentress)400 mg、2次/d和truvada(含有替诺福韦300 mg和恩曲他滨200 mg的复方片剂)1次/d。“可能发生HIV职业暴露的科室应当事先将这两种药物配成单剂小药包，以便在需要时立即启动暴露后预防。”

Goldschmidt博士同时提醒道，只有在确认没有肾脏问题的情况下才能使用truvada。如果有肾脏病史，应咨询HIV专家或考虑改用其他药物。修订版指南的附表中列出了推荐和禁用的替代药物。

2001年更新版指南建议，如果可能发生了HIV职业暴露，应首先评估医务人员的风险水平。2005年更新版指南就暴露后预防用药提出了新的建议，但并未简化HIV风险评估，仍建议在确定风险后再决定暴露后预防究竟该使用多少种药物。临床医生对此有颇多怨言。本次修订的指南建议，所有的职业暴露后预防均应使用至少3种药物并且应选择耐受性较好的药物，从而减少了决策制定过程的不确定性，有利于临床医生及时采取充分的暴露后预防措施。

尽管尚无新的决定性数据显示三联暴露后预防方案对HIV职业暴露的效果优于双联方案，但鉴于有研究显示联用3种而非2种抗逆转录病毒药物可进一步降低HIV感染患者的病毒负荷，加上考虑到耐药问题以及一些新药的安全性和耐受性更佳，修订版指南推荐使用至少3种药物。该指南还增加了一条说明：假如难以获得抗逆转录病毒药物或者存在依从性/毒性问题，在咨询相关专家后，也可考虑采用双联暴露后预防方案。

尚无抗逆转录病毒药物被美国食品药品管理局(FDA)批准用于暴露后预防。

Kuhar博士报告称无相关利益冲突。他的一些合著者报告称与百时美施贵宝、杨森等公司有利益关系。Goldschmidt博士无利益冲突披露。

专家点评：仔细监测副作用

如今，发生暴露的医务人员和处置这类暴露的人员有了更多的药物可供选择。这确实有利于采取个体化的暴露后预防，但另一方面，缺乏HIV暴露处置经验的人可能会因选项的增多而更加迷茫或紧张。因此，诸如HIV PEPline之类的专家资源就愈发显得重要了。

联用3种或更多药物的方案费用更高。目前没有任何数据提示三联方案在暴露后预防中有更好的效果。指南作者表示，提出三联方案的建议主要出于以下考虑：(1)有研究显示三联方案在减少HIV感染患者的病毒负荷方面优于双联方案；(2)担心引起职业暴露的患者本身对常用于暴露后预防的药物存在耐药；(3)新型抗HIV药物的安全性和耐受性可能更好；(4)由于副作用较少，加用新药有可能改善暴露后预防的依从性。并且修订版指南同意在特定情况下仍使用双联方案。

然而，不管怎么说，使用的药物种类越多，副作用的风险必然越高。尽管获得推荐的药物一般都具有较好的安全性和耐受性，但仔细监测副作用仍然非常重要。


C. Bradley Hare医生

点评专家C. Bradley Hare医生是旧金山总医院HIV/AIDS门诊部主任。他担任了吉利德、百时美施贵宝、杨森、默克和AbbVie等抗HIV药物生产商的顾问或讲者。

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