【回顾】爱唯医学网9月内容精选

  临  床  经  验  

1 心悸的临床评价与诊断思路

心悸的评价通常源于病史，包括发作、缓解、诱因、瓦氏动作和咳嗽终止SVT、陈旧性心肌梗死或结构性心脏病史等。血流动力学的好坏通常无诊断意义。患者心脏节律正常时，体格检查几乎无附加价值。如果心悸一直无法确诊，下一步应佩戴长期心电监测装置，可以记录心律失常相关波形。

2 临床上遇到“他汀药物不耐受”的患者该怎么办？

恰当使用他汀类药物来减轻动脉粥样硬化心血管疾病的病情已经成为近期富有争议的话题， “对他汀类药物不耐受”被认为是常见的临床问题。我的印象是，“他汀不耐受”一词在临床实践中的使用有些轻率。我认为首先应该弄清楚的是认真评估导致患者被冠以“他汀药物不耐受”标签的病史。

3 新发贲门失弛缓症的临床诊断及治疗经验

贲门失弛缓患者通常表现为吞咽困难和胸部疼痛，其症状也可能类似反流性疾病，如诸多患者有反流、烧心和夜间咳嗽，因此许多患者可能会被误诊为胃食管反流病，当他们对质子泵抑制剂治疗无反应时，应及时考虑贲门失弛缓的可能性。

4 不要低估发生长QT间期综合征（LQTS）的可能性

长QT间期综合征（LQTS）是一种可能致死的心脏疾病，因而需得到谨慎处理，消极治疗可能导致灾难发生。目前已经有明确的标准帮助不熟悉该病的医师进行诊断，但总体而言重要的是，医师在面临年轻人发生晕厥时，应始终考虑LQTS的可能性，并记得进行ECG检查。

5 靶向治疗时代，减瘤性肾切除术并不过时！

已有一级证据表明，相对那些单独使用干扰素治疗的患者，减瘤性肾切除术联合干扰素显著提高了转移性肾细胞癌患者的生存率。患者的选择对于治疗能否成功至关重要。

6 前列腺癌PSA筛查前应给患者提供均衡信息

2012年美国预防服务工作组（USPSTF）反对在没有净利益或潜在危害大于获益的基础上进行PSA筛查。然而，USPSTF的这个总结在当今深入研究快速演进的背景下被判定为不成熟。目前仍无法给出基于人群的筛查推荐，不过医生应该考虑为想要进行PSA筛查的人进行筛查，并在咨询时为其提供均衡信息。

7 低水平肌钙蛋白升高的原因及处理

早期急性心肌梗死的诊断中，心肌肌钙蛋白I和心肌肌钙蛋白T可作为临床评价和心电图的补充手段。可以通过回答以下3个问题迅速鉴别出低水平cTn升高的原因。

8 Brugada综合征的治疗经验

Brugada综合征（BrS）的发生率为0.03%~0.3%。根据临床处理方案不同可将患者分为3类，包括具有心脏骤停复苏史或VF的患者、未发现VF但发生过晕厥的患者、无症状者。目前对于接受过复苏的VF和心脏骤停患者，植入型心律转复除颤器（ICD）作为初始治疗选项效果确切。

  专  家  观  点  

1 临床检查不必过分依赖先进技术设备——手持超声优于体格检查

超声、心脏MRI等现代成像技术能提供特别清晰的影像，但如果将其广泛应用于任何疑似异常的情况时，这些方法则价格高昂。在250例接受了心脏病主治医师体格检查而且在学院医学中心接受超声检查的患者中，手持超声评估心功能和瓣膜异常以及杂物的效果远远优于体格检查。

2 结肠镜检查的关键在于高质量操作和精确诊断

先前的研究也显示可屈性乙状结肠镜检查对大多数近端晚期锯齿状病变患者无效，在检测许多患者的近端晚期常规腺瘤时也同样无效，但这并不意味着可屈性乙状结肠镜检查是完全无效的，也并不意味着结肠镜检查就一定更好。结肠镜检查需要高质量的操作和对近端病变的准确发现，众所周知这一点在临床上很难做到。

3 有效的糖尿病预防能够降低长期医疗支出

40岁时被诊断为糖尿病的患者，其终生医疗支出比非糖尿病患者高出约125000美元。虽然生活方式干预和药物干预预防糖尿病都需要一定的开支，但是，通过这些方法可减少糖尿病监测及治疗的需要，延缓糖尿病微血管并发症和神经并发症发生，并能降低糖尿病晚期并发症和合并症治疗费用。

4 房颤是心室纤维性颤动的独立风险因素

房颤的病因尚不清楚，房颤、心率加快导致局部缺血、遗传性离子通道异常都可能是致病因素。一般人群中，房颤是心室纤维颤动的独立预测因素，不同年龄组中男性和女性AF患者出现VF的风险值均增至3倍。

5 ALL患者进行费城染色体阳性筛查十分必要

圣裘德儿童研究医院开展的大型基因组试验纳入了264例费城染色体阳性患者，在超过90%的病例中发现了各种激酶的活化改变，其中很多可采用现有药物治疗。

  医  学  前  沿   

1 胰腺癌：进展、挑战及希望

在过去的二十年中，对多种癌症生物学基础的认知取得了巨大进步，死亡率最高的4种癌症（肺癌、结直肠癌、乳腺癌和前列腺癌）的患者生存率得以大幅度提高。与之形成鲜明对比的是，胰腺导管腺癌（PDAC）患者生存率未见显著改变。

2 各种减肥饮食效果相似，关键在于持之以恒！

《美国医学会杂志》9月2日在线发表的一项研究显示，各种减肥饮食均可产生1年内减重6 kg 的效果，因此应当鼓励患者选择自己依从性最好的一种方案并持之以恒

3 80% 的医院过度使用抗生素

《感染控制与医院流行病学》杂志10月刊发表的一篇文章中，夏洛特Premier 安全研究所的Leslie Schultz博士及其同事报告称，对500多家美国医院的调查发现，4年期间开具了大约150,000天的不合理抗生素治疗处方，总费用超过1,200万美元。在这些医院中，大约78%采用了不必要的联合治疗。

4 预防肿瘤复发的疫苗在HER2过表达乳腺癌患者中显示出良好前景

5 乳房再造时机会影响放射治疗后并发症的发生率

6 骨髓干细胞耗竭或与糖尿病血管病变有关

7 血清miRNA水平可用于预测黑色素瘤是否复发

8 AHA/ACC：不建议对健康年轻人进行普遍心电图筛查

9 主动脉夹层与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征相关

10 妊娠糖尿病患者后代的糖尿病风险增高