首都医科大学宣武医院   华琦  李静

 

高血压危象是临床的急重症，医生在防治过程中应遵循预防为先的原则，积极查明病因，去除病因并严格控制危险因素。一旦高血压危象诊断明确，应根据患者的临床特点和用药史确定目标血压，并实施个体化选择用药。降压治疗应首选静脉降压药物，尽快将血压控制到适当的目标水平，静脉降压药配伍可参考口服降压药的配伍原则。此外，医生还要在此基础上及时加用口服降压药，保持血压的进一步控制和稳定。

 

高血压危象（hypertensive crises）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床紧急情况。

 

美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会7次报告（JNC7）和中国高血压防治指南指出，高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症（hypertensive emergencies）的特点是血压严重升高（＞180/120 mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现，如高血压脑病、心肌梗死、不稳定型心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层，需要住院和进行胃肠外药物治疗以阻止靶器官进一步损害。需要特别指出的是,高血压急症也可见于并不太显著的血压升高,如妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者,特别是儿童。高血压亚急症（hypertensive urgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压亚急症包括无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压、围手术期高血压、妊娠高血压、近期血压明显升高，收缩压或舒张压任一项达到或超过200/120 mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损害。

 

是否立刻降压

取决于靶器官损害，而非绝对血压值

 

血压升高是否导致终末脏器损害取决于血压增高的幅度和速度。一般认为，舒张压达到或超过130 mmHg应属于高血压危象的范畴，但有些患者在更低的血压时就可出现脏器受损，有些慢性高血压患者却可以相对耐受更高的血压而短期内无明显的血管和脏器损害征象。因此，是否需要立即降压不依赖于血压的绝对值，而取决于血压增高对靶器官的影响。

 

需要通过病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）以及有无急性脏器损害。病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查（如CT、MRI、CH、超声、心肌酶或标志物等）根据需要选用，应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而延误降压治疗。

 

高血压急症处理策略

 

第一步：静脉输注降压药快速降压

 

在家庭、工作场所发生的高血压急症，在送往医院之前应做一定的现场处理，如稳定患者情绪，有条件时可适当使用镇静药，如安定2.5 mg~5 mg口服；可使用舌下含服降压药物。如有医生在场，明确患者无生命危险和急性脏器衰竭，则可经上述初步处理使血压降低、病情稳定后再送往医院。

 

在医院内处理高血压急症的第一步是快速降压，应选用静脉制剂（见表），首先在30~60 min内将血压降低到一个安全水平，这个安全水平要根据不同的患者、不同的并发症来确定。一般高血压危象患者都有近期血压增高的过程，对于平时血压未能良好控制者，要根据其平时的血压来决定第一步降压的目标。

 

一般来讲，第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的2/3左右，如平时舒张压为110 mmHg，高血压危象发生后达到140 mmHg，第一步降压目标应达到120 mmHg即可。然而，对于急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到120/80 mmHg以下；而在急性脑血管病患者，无论是第一步还是第二步血压目标值都应较其他情况高。

 

第二步：放慢静脉给药降压速度，加口服降压药

 

当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，逐步减慢静脉给药的速度，同时可开始尝试加用口服降压药，逐渐将血压降低到第二个目标。

 

第二步的时间是机动的，目标是否为血压正常值范围也要根据患者的具体情况决定。

 

 

 

第三步：长期口服降压药，预防高血压危象再发

 

对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。对于继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗。高血压危象是凶险的，坚持服药控制血压、积极治疗原发病，预防其发生才是安全之策。

 

2005年中国高血压防治指南建议

 

高血压急症患者应进入加强监护室，持续监测血压和尽快应用适合的降压药。降压目标是静脉输注降压药，在1 h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的2～6 h内血压降至约160/（100～110） mmHg。血压过度降低可引起心、脑、肾等重要组织器官缺血。如果患者可以耐受该血压水平且临床情况稳定，在以后24h～48h内逐步将血压降低至正常水平，但下列情况应除外：（1）急性缺血性卒中，没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗；（2）主动脉夹层，如患者能耐受应将收缩压迅速降至100 mmHg左右。

 

绝大多数高血压急症是在缓进型高血压的基础上发生的，由各种诱因导致血压急剧升高，早期应用静脉降压药物快速降压，但静脉药物容易产生耐药，且停药后血压易出现反弹，故应该注意加用口服降压药。在静脉用药达到降压目标后，应放慢降压速度，根据患者情况开始加用口服降压药（一般在静脉用药24h内），减慢静脉给药的速度，逐渐将血压平稳降低到正常或接近正常值范围，并完全过渡到口服降压药治疗。

 

高血压亚急症干预流程

 

高血压亚急症需要在24~48 h内将血压逐渐降低到适当的水平，一般应使用口服药物。应注意的是，临床应用普遍的一些作用稳定、缓和且时间长的药物往往起效时间较晚，作用发挥慢，达到稳定血药浓度的时间可能要数天，如氨氯地平、培哚普利和比索洛尔等药物虽具有很多优点，但其发挥作用相对较慢。若要在1~2 d内将血压降低到目标水平，应选择起效较快、生物半衰期＜8 h，如美托洛尔、卡托普利、硝苯吡啶和双氢克脲噻等。

 

另外应联合应用2种或以上药物，如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联合利尿剂；β受体阻滞剂、钙拮抗剂联合利尿剂。在降压过程中应注意血压降低过快导致的新发症状。快速降压的幅度应该是个体化的，应充分了解患者高血压亚急症出现之前的血压变化状况，患者是否有心脑血管病、肾病病史，这些信息对高血压亚急症的降压治疗决策的制定有重要的指导价值。

 

随着血压的降低，当患者感觉原有的高血压症状明显缓解时提示已经达到或接近快速降压的目标，此后应适当减慢降压速度，可以适当减少药物用量，并逐渐过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量。

 

控制诱因，预防高血压危象

 

高血压危象一旦发生，将会导致严重的靶器官损害，甚至危及生命。如何避免高血压危象的发生是临床医生和患者都应该关注的问题。由于绝大多数高血压危象是由于缓进型高血压患者在某些诱因的作用下发生，所以控制诱因是预防高血压危象的关键。

 

诱因包括情绪激动、劳累、创伤、不适当治疗（如停药、减药、合并应用引起血压升高的药物）和原有疾病加重等。医生应充分告知患者高血压治疗的重要性，提高患者的依从性，督促患者保持良好的生活习惯。当高血压患者接受进行其他系统疾病的药物治疗或手术治疗时，如存在引起血压变化的相关因素时，专科医生需和心血管医生进行协商，共同分析病情，调整高血压治疗方案。