“2005年，我国共233万人因血压升高导致心血管病死亡，其中127万人属于过早死亡。”这是阜外心血管病医院顾东风教授于2009年10月发表在《柳叶刀》上的研究结果。时至今日，随着高血压发病率不断攀升，我国高血压患者已远远超过两亿。
针对我国高血压如此的严峻形势，亟待解决之策。由中国医师协会心血管内科医师分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国医师协会循证医学专业委员会组织相关专家起草、讨论的《苯磺酸左旋氨氯地平临床应用专家共识》（以下简称“共识”）正式颁布，旨在总结苯磺酸左旋氨氯地平在高血压与心绞痛治疗等领域的研究结果，规范并推广苯磺酸左旋氨氯地平的临床合理应用，探索出适合中国患者的高血压治疗方案。
近日，北京大学人民医院胡大一教授、北京友谊医院王汝龙教授、中国医科大学附属第一医院曾定尹教授、上海静安区中心医院黄仲义教授等40多位来自国内23省（市、自治区）的著名专家参加了共识发布会。本期还特邀海军总医院孙忠实教授、北京大学人民医院孙宁玲教授、中国高血压联盟王文教授对该共识进行解读。
关键词诠释
胡大一 教授
卫生部“健康中国2020”已明确把高血压列入慢性病防控的重要窗口，更推出了高血压防治的发展规划。如何根据中国高血压人群特点，提炼出适合中国广大高血压患者的降压药物的临床应用指导原则，以及如何在临床中得到广泛的应用和推广，是我们面临的挑战。由此，《苯磺酸左旋氨氯地平临床应用专家共识》应运而生。
首先，苯磺酸左旋氨氯地平是将氨氯地平作为母体药进行有效拆分，具有化学结构明确、中国独创、拥有自主知识产权等特点。
其次，苯磺酸左旋氨氯地平绝大部分研究都在我国进行，是属于设计科学、严谨观察药物疗效和安全性的研究。尤其是对24小时安全、平稳降压的观察，甚至是短期停服的降压效果的临床研究。近年，欧洲、韩国等国家也做了相应研究工作。
最后，苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧达）上市十年来，临床降压效果明确、安全，患者耐受性好。需要强调的是，与进口氨氯地平相比，国产施慧达的价格有较大优势，更适合我国患者应用。
王汝龙 教授
氨氯地平由于分子结构特点具有手性特征，以往临床上应用为其1：1的外消旋化合物，而苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧达）是施慧达药业集团研发的拥有完全自主知识产权的抗高血压药物。采用手性药物拆分技术，去除了氨氯地平中几乎无药理活性且毒性较大的右旋部分，仅保留具有降压活性的左旋体，相同剂量的左旋氨氯地平的药效为消旋体的2倍，是右旋体的1000多倍。
作为共识的发起专家，我认为正是由于其结构独特，所以用药剂量减半，降压疗效却和氨氯地平一致，不良反应也相应降低。另外，苯磺酸左旋氨氯地平可以24小时持续、和缓降压，保证了血压的平稳，这是苯磺酸左旋氨氯地平发挥有效性的关键。
黄仲义 教授
苯磺酸左旋氨氯地平片作为具有自主知识产权的药物，其拆分技术为我国独有，1999年成功申报专利，是第一个应用拆分技术的抗高血压药物。拆分后的药物，价格低廉，在药品上市的10年中，为我国节省33亿医疗费用。可以说，苯磺酸左旋氨氯地平片在临床疗效、药物价值、社会价值等方面都进行了有益的探索。
事实上，我是第一次参与撰写专家共识，在制定之前，我仔细思考过，我们为什么要制定这个共识？要达到什么目标？这个药是否达到了写共识的标准？苯磺酸左旋氨氯地平片在国内已经上市十年，超过3000万高血压患者进行了9亿多次服用，相当于10年的大型临床经验，临床疗效是肯定的。
作为药学专家，我最想传递给临床医生的就是，选择氨氯地平治疗时应选左旋，而且更要用好左旋，才能更好地服务患者。
孙忠实 教授
一部共识的形成肯定有它的背景，只有这个药被临床证实为一个有价值的好药，才能起草共识。作为我国在全球第一个拆分的降压药物，苯磺酸左旋氨氯地平代表着我国的民族品牌。
我作为共识起草人之一参与了共识的制定，共识的亮点突出了苯磺酸左旋氨氯地平的手性拆分。在所有的钙拮抗剂里，施慧达药业集团是第一个通过拆分技术分离出左旋氨氯地平，且作为降压药物来使用的企业。现在达成共识是为了让其临床使用更加合理。
关键词解读
共识药学篇 黄仲义：独特的左旋结构 确保临床疗效
2006年，SFDA要求生产手性药物时必须具备五个条件：（1）必须对过程加以严格控制；（2）必须能真正证实它是手性药物；（3）必须证明这个手性药物用什么剂型或什么盐最恰当；（4）必须制定出一个质量标准；（5）必须要有鉴定方法。而作为具有我国自主知识产权的手性药物——苯磺酸左旋氨氯地平早在1999年就已达到上述标准。
什么是手性
手性就是指一对物体，像人的左手和右手，相互对映而不能重叠。手性是自然界基本特征，也包括人体内各种基本生物反应过程及药物治疗效应，人体对药物具有精确的手性识别能力，即立体选择性。一对对映体中只有匹配的对映体才能发挥药效，故只有左旋氨氯地平才能有降压作用。
提到手性药物的发展，由于技术条件限制，在上世纪80年代前，手性药物均以外消旋体上市应用。反应停事件，使人们认识到手性的重要性。1984年，荷兰药理学家Ariёns提出手性药物应以单一对映体使用，以达到减小剂量降低不良事件发生与降低人体对药物代谢、清除负担。1992年，美国FDA要求外消旋体药物必须以光学纯的单一对映体上市应用。SFDA也于2006年作出了对生产一个手性药物的规定。我国制药工业于1999年研发了有自主知识产权的苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧达），上市供临床应用。
苯磺酸左旋氨氯地平的药学特征
首先，药效学特征：左旋氨氯地平降压作用是右旋体的1000倍，是1：1外消旋体的2倍，右旋体几乎无降压作用，但可引起头痛、头晕、肢端水肿、面部潮红等不良反应。
其次，药代动力学特征：服用外消旋体苯磺酸氨氯地平后，左旋体半衰期明显长于右旋体，前者为50.6 h，后者为35.5 h，现应用的外消旋体半衰期则为44.2 h，消除速率常数左、右对映体分别为 145±36（104 h-1）和208±62（104 h-1），且此差异具有统计学意义。以上提示左旋体在体内保留时间长，由此知外消旋降压均衡长作用的优点由左旋体作出。
服用外消旋体苯磺酸左旋氨氯地平后，左旋体与右旋体最大峰浓度值（Cmax）与体内总药量（AUC）左、右两种对映体比值，前者为53%：47%，后者为59%：41%。服用1：1的10mg外消旋体苯磺酸氨氯地平后，左、右对映体Cmax分别为6.13 ng/ml和5.50 ng/ml，AUC分别为351 （h·ng）/ml和240 （h·ng）/ml。此差异具有统计学意义。这一结果提示左旋体吸收优于右旋体。
苯磺酸左旋氨氯地平在Cmax、AUC及Tmax（达峰时间）上明显优于马来酸盐，分别为6.13 ng/ml和5.66 ng/ml，351 （h·ng）/ml和330 （h·ng）/ml及8.4 h和10.7 h，提示左旋氨氯地平苯磺酸盐吸收快、达峰早、生物利用度高。且此差异有统计学意义，左旋氨氯地平苯磺酸盐这一优点的临床意义尚需进一步阐明。
除上述药效学与药代动力学优点外，左旋氨氯地平在体内不发生转化，即不会转变成右旋体或外消旋体。故苯磺酸左旋氨氯地平与其他盐相比更具临床应用价值，故建议左旋氨氯地平应作为临床基本选择。
共识临床篇 曾定尹：三大降压特点 铸就临床获益
临床上评价一个药物治疗高血压的关键点时，包括：第一，药物的有效性及达标率。第二，药物安全性高，不良反应少，耐受性好。第三，符合时间治疗学的原则，表现为减少血压波动性；遏制凌晨高血压现象；纠正非杓型血压；恢复正常的血压生物性节律。无疑，苯磺酸左旋氨氯地平片符合这些要求。
降压特点：高效、平稳、长效
对于高血压患者而言，降低血压是患者获益的根本保障。长效CCB是一类重要的抗高血压药物，其可靠的降压作用业已被临床研究所证实。近年来，国内外围绕左旋氨氯地平的降压作用进行了广泛研究，证实通过手性药物拆分技术去除右旋体后，左旋氨氯地平有效的保留了外消旋氨氯地平的降压作用。
由于专利保护方面的原因，目前关于左旋氨氯地平的研究主要集中在包括韩国、印度以及中国在内的亚洲国家。Kim等以轻中度高血压患者为对象所进行的研究显示，应用苯磺酸左旋氨氯地平（2.5~5.0 mg/d）或氨氯地平（5~10 mg/d）治疗8周可以使收缩压分别降低17.6±11.2 mmHg和18.6±12.3 mmHg（P>0.05）。由Pathak等完成的以轻中度高血压患者为受试者的研究也发现，苯磺酸左旋氨氯地平（2.5 mg/d）与氨氯地平（5 mg/d）具有相同的降压作用。2007年印度所公布的左旋氨氯地平上市后市场监测资料进一步论证了前述研究结论。
胡大一等完成的一项随机化、双盲、平行组研究显示，苯磺酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平降压作用相似，治疗8周后两种药物分别使收缩压降低12.64±9.18 mmHg 和10.86±8.38 mmHg，两组间血压降低幅度无统计学显著性差异，两种药物治疗的总有效率分别为84.91％和77.45％（见图）。与此同时，本研究还观察了药物漏服对于患者血压水平的影响，显示两组患者在药物漏服24和48小时后，其收缩压和舒张压均有所增高，但仍低于140/90 mmHg。这一结果提示苯磺酸左旋氨氯地平和苯磺酸氨氯地平均具有相似的长效持久的降压作用。一项以我国作者所发表的应用苯磺酸左旋氨氯地平所进行的随机化降压治疗对照试验为基础的系统评价研究表明，苯磺酸左旋氨氯地平的降压幅度和降压治疗有效率至少等同于其他常用降压药物。
降压达标是高血压患者获益的重要保障，而联合使用降压药物是提高达标率的有效手段。近年来研究结果显示，苯磺酸左旋氨氯地平与卡托普利、倍他乐克、卡维地洛或氢氯噻嗪等降压药物联合应用时，可以进一步增加降压效果。
上述研究表明，苯磺酸左旋氨氯地平单药或与其他药物联合用于降压治疗时，均具有可靠的降压作用。
靶器官保护作用：明确、显著、全面
对于高血压患者而言，降压治疗的主要目的在于降低因血压增高所致的靶器官损害危险性，从而降低心血管事件发生率并改善患者预后。初步研究表明，苯磺酸左旋氨氯地平单独或与其他降压药物联合应用时，有助于逆转左心室肥厚和改善左心室舒张功能、保护肾脏功能、改善胰岛素抵抗、提高血管性痴呆患者的认知功能以及生活质量，还可能有具有改善血管内皮功能和延缓颈动脉粥样硬化病变的进展等作用。对于冠心病患者，该药还可以显著降低临床缺血事件发生率。此外，孙宁玲教授等还研究发现，对于非杓型老年高血压患者，晚上服用苯磺酸左旋氨氯地平可以较好地纠正夜间的高血压负荷，提高夜间血压达标率。
安全性与耐受性：血压持久达标的保证
高血压是一种终身性疾病，需要长期治疗，因此降压药物良好的安全性和耐受性是提高治疗依从性并保证血压持久达标的重要因素。由于去除了其右旋成分，苯磺酸左旋氨氯地平在有效保留外消旋氨氯地平的降压活性的同时，使服药剂量减少了50%，可以降低治疗相关的不良反应发生率，使其具有更好的安全性和耐受性。
Thacker等所报道的数据显示，与5 mg/d剂量的氨氯地平相比，2.5 mg/d剂量的左旋氨氯地平外周水肿发生率显著降低（1.39% vs. 1.7%~32%）。更为重要的是，在因外周水肿不能耐受氨氯地平治疗的患者中，改用左旋氨氯地平后多数患者水肿消失从而使其能够继续坚持治疗。
应用原则：明确适应证和用法，降低不良反应
苯磺酸左旋氨氯地平主要用于高血压与冠心病心绞痛的治疗，对于老年高血压患者以及合并有高血压的心绞痛患者则可优先使用苯磺酸左旋氨氯地平。对于轻中度高血压患者，可首选本药单药治疗。对于血压明显升高或具有其他高危因素者，可与一种或多种其他降压药物（利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI或ARB）联合应用，以保证血压达标。用于治疗心绞痛时，该药可与β受体阻滞剂、硝酸酯类药物等联合应用。
用于降低血压与治疗心绞痛时，其起始剂量为2.5 mg/d，若血压不能达标或心绞痛症状控制不满意，可将其剂量增加至5 mg/d。由于此药属于长效降压药物，其最大疗效一般出现于用药2周以后，因而用于降压治疗时其剂量调整间隔不应短于2周。
关键词对话
孙宁玲：坚实循证医学基础奠定今日地位
临床治疗中，对于高血压患者的器官保护首先来源于血压降低本身，在能够有效降低血压的前提下才可能延缓对靶器官的损害。施慧达是我国自主研发的降压药物，它的降压优势和靶器官保护作用都很突出。
我曾负责国家教育部211工程项目——《苯磺酸左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用》，主要是针对高血压患者血药波动性的特点进行的临床研究。该研究采用苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达）来进行时间治疗学的干预。研究结果显示，对夜间高负荷的老年高血压患者，睡前服用施慧达可以较好地纠正非杓型血压状态，且不改变白昼血压降低的幅度，对凌晨高血压现象等均具有较大的益处。对夜间血压明显升高的患者（非杓型及反杓型）睡前服用左旋氨氯地平不失为一种新的治疗模式及方案。另外还进行了“施慧达对高血压不同颈动脉病变患者血压、血浆中血管活性物质的影响”的研究，通过使用施慧达和非CCB药物进行两年观察。结果发现，硬斑组斑块变化不大，但是在软斑块组却获得了延缓斑块进展的结果。通过研究证实了施慧达长期服用可降低夜间的血压负荷，改善动脉硬化，且抗动脉硬化的结果可有效降低心脑血管事件。
另外，国家“十一五”科技技术项目——《高血压患者早期靶器官损害现况调查及干预研究》是在全国5千个高血压患者中进行蛋白尿的筛查，考察高血压蛋白尿的患病率。研究对临床上证实已有蛋白尿的高血压患者先使用ACEI或ARB，对于蛋白尿没有消失同时血压增高的患者，一组采用施慧达，另外一组采用非CCB进行干预，观察这两种药物在降低血压基本相似的情况下，哪种能更好的改善蛋白尿。现在该项目对蛋白尿的筛查已经完成，结果发现，约28%的高血压患者存在蛋白尿，干预试验正在进行中。
目前，我们正在承担着科技部“863”项目——《亚健康状态下血管功能异常的综合评价体系及安于模式的研究》，该项目主要是针对亚健康患者也就是临床病变的患者进行干预，这类患者称之为“正常高值”（high normal）。这是一个早期干预性的研究和调查，考察在正常高值，还没有到疾病阶段的患者的血管功能状况。通过早期干预，观察临床上能否延缓血管功能异常的进展。研究纳入施慧达作为正常高值患者的治疗药物，观察正常高值患者中，通过施慧达的干预，能否延缓高血压的进展和是否能延缓高血压进展所带来的血管功能的异常。
之所以在以上项目中都以施慧达为研究药物，是因为对于研究项目我们首先应考虑药物的降压效果，更重要的是这个药物从药理学特性上能否体现出它的优势。一个临床试验或项目的推出一定要具备三方面要素：第一，国家的政策支持；第二，企业的资金支持；第三，研究者的方案以及可操作性及可实施性，只有这三者能够有机结合后才能把研究做好。以上的三个项目就是基于这样一个背景下进行的，希望通过协作，能够探究出我国高血压的防治的证据，为中国临床实践提供证据。
王文：最新高血压指南已将长效钙拮抗剂作为一类推荐
《2009年高血压防治指南（基层版）》中药物治疗部分对钙拮抗剂有详细论述，推荐五大类降压药都可作为初次治疗和维持治疗的选择，实际中应根据患者的具体情况来选择适用的药物。因为长效钙拮抗剂的特点就是使用方便，早上服用一次，多数高血压患者就可以控制24小时血压，能长期、平稳、有效地维持血压。
指南较重视钙拮抗剂，因为它适用于基层医生，也适用于我国大部分的高血压患者，降压疗效明确，预防脑卒中作用明显。中国是一个脑卒中大国，降压的主要目的是预防脑卒中，所以钙拮抗剂尤其是长效钙拮抗剂有一定优势。
施慧达是第四代的钙拮抗剂，作为我国自主创新的一个长效钙拮抗剂，临床试验表明2.5 mg/d的施慧达和5 mg/d氨氯地平降压疗效相同。它降压作用强，每天服用一次，相当一部分高血压患者的血压就可以得到控制，如果血压控制不理想，还可以与其他降压药联用。所以长效钙拮抗剂包括施慧达，未来的发展前景很广阔。
孙忠实：大力提倡拆分技术，鼓励民族药物走向世界
左旋氨氯地平优于右旋，实际上是左旋部分有降压作用，而右旋部分不仅不会降压，还会带来一些不良反应，所以施慧达，具有它的优势。第一，它的效价是拆分前氨氯地平的2倍，因为去掉了右旋部分，从而消除了右旋引发的相当一部分不良反应，疗效提高了一倍。第二，不良反应大大减少，现在花一半的钱就可以达到应用氨氯地平的疗效。氨氯地平为5 mg/d，而施慧达只要2.5 mg/d就能达到相同的疗效。所以通过拆分，很多的优点均得到体现，疗效提高，不良反应减少，经济效益也得到体现，使更多的人能够用上这个好药。
施慧达之所以脱颖而出，主要源于三方面：一是药物创新，二是质量创新，三是临床创新。大量的循证医学临床实践论证表明，苯磺酸左旋氨氯地平降压作用可靠、靶器官保护作用明显、安全性与耐受性好，患者可长期服用。
我认为施慧达今后一定会有更广阔的前景。因为它基础好，是实实在在的一个好药，而且施慧达具有疗效高、副作用少、相对便宜，竞争强等优势。值得一提的是，施慧达除了在我国市场推广，更应该走出国门，走向世界，我对施慧达以民族品牌走向世界充满信心。
——引自《医师报》
