腹主动脉瘤修补的术前评估
2009-10-23 14:33 点击次数:215发表评论
摘自：《内科会诊病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
患者，男性，77岁。常规查体时发现腹部搏动性肿块，进一步检查，确诊为直径6cm的腹主动脉瘤。患者平地步行—个街区即出现双侧跛行，但无胸痛、劳力性呼吸困难或明确冠心病史。既往有高血压病史和胰岛素依赖性糖尿病史。目前应用氢氯噻嗪、氨氯地平、中效胰岛素和普通胰岛素。
体格检查
T 37℃，BP 150／80mmHg，P 72次／min，R 12次／min。胸部：呼吸音清。心脏：心律规整，S1、S2正常，可闻及S4，无S3、杂音、摩擦音或颈静脉充盈。腹部：在上腹部可触及增宽的动脉搏动。四肢：无水肿。
实验室检查
心电图：窦性心律，70次／min，左室高电压，其余正常。腹部超声：肾动脉以下腹主动脉瘤，直径6cm。
在进行大型血管外科手术前，如何评估患者围手术期心脏并发症的危险？
用临床危险因素和药物负荷试验评估心脏并发症的危险。
讨论
进行血管手术的患者，在围手术期有较高的心脏并发症发生。外周血管病是全身动脉粥样硬化的一个标志，患者即使无冠心病的症状，与普通人群相比，患冠心病的可能性较大。一项研究分析了1 000例外周血管病患者血管重建术前的冠状动脉造影结果，其中31％患有严重冠心病，只有8％的患者冠状动脉完全正常。由于在这类患者中，冠心病发病率较高，用针对一般外科手术的临床危险因素识别出的“低危”患者，并不低危。应用Glodman、Detsky或修正的危险因素评分方法评估为低分，并不能预测这些患者围手术期心脏并发症的发生率低。相反，用任一方法评估为高危的患者其心脏并发症的危险性增加。限制临床危险因素评估的另一因素是此类患者中间歇性跛行的发生率较高。间歇性跛行限制了患者的运动，如果他们走得更远一些，可能会出现心绞痛等心肌缺血的症状。
由于对低危患者预测不准确，研究人员评估了一些非侵入性方法以更准确地预测危险。早期曾尝试术前用动态心电图来评估无症状性心肌缺血，这种方法已经证明预测效果不好，并且不再推荐应用。现在认为潘生丁铊试验和多巴酚丁胺负荷心脏超声（dobutamine stress echocardiography，DSE）预测价值最大。潘生丁铊试验采用静脉注射法。潘生丁在高剂量时扩张冠状动脉。这种血管扩张作用导致冠状动脉窃血现象。正常的冠状动脉扩张，但是固定狭窄部位的冠状动脉不能扩张。更多的血液流向正常的血管床。铊试验显示冠脉狭窄远端血流相对减少。试验阳性可导致胸痛或缺血性心电图改变，但在解释结果时并不考虑这些因素。
DSE需要逐步增加静脉注射多巴酚丁胺的剂量。阳性结果为新出现室壁运动异常或原有室壁运动异常恶化。两个试验具有相似的特点。阴性结果预测价值高，在不同研究中可达95％～100％。阴性结果预测发生并发症的危险低。阳性结果预测价值低，在10％～20％。如果所有阳性结果的患者行介入性检查，许多患者要承担介入检查的额外风险，尽管只有很少部分患者在介入检查中发生意外。
解决这一难题的方法是临床危险因素或预测因子与药物负荷试验结合起来。临床使用最广泛的是Eagle方法。他们评价多个临床因素，包括：心电图上可见Q波、年龄＞70岁、心绞痛病史、需要治疗的心室异位激动和需要治疗的糖尿病。在进行血管外科手术的200例患者中，没有上述因素的患者，只有3.1％发生心脏并发症。研究者认为这些低危患者不需要额外的检查。具有上述5个因素中的3个或更多个临床危险因素的患者，50％可能发生心脏并发症。不需要其他检查，就可以认定这些患者具有心脏并发症高危险。具有1个或2个临床危险因素的患者，具有中度风险。从其他检查中获益最大。潘生丁铊试验结果阴性患者的危险性与无临床危险因素的患者危险性相同，而结果阳性的患者具有高危险性（29.6％），与具有3个或以上临床因素的患者危险程度近似。结合临床因素，能够提高药物负荷试验的预测价值。
一组研究评估了血管外科围手术期应用β受体阻滞剂的益处，用修订的Lee心脏危险因素筛选非侵入性检查方法——DSE的观察对象。结果发现在围手术期应用β受体阻滞剂降低心脏病风险的患者中，只有具备下列6个临床危险因素中的3个或3个以上的患者才能从DSE试验中获益：年龄≥70岁、术前存在心绞痛、既往心肌梗死病史、充血性心力衰竭、既往脑血管病、糖尿病和肾功能不全。
在美国内科医师学会有关术前心脏危险因素的指南已同意这一观点，并推荐应用这种方法对拟行血管外利手术患者的心脏危险进行分层。美国心脏病学会发表的指南也包括了临床因素以确定哪些患者可以从其他检查中获益，尽管它采用了与最早的Eagle标准不同的临床因素。
本例患者年龄＞70岁并且患有需要治疗的糖尿病。按照Eagle标准，他具有5个临床危险因素中的2个，需要进行药物负荷试验来评估心脏并发症的危险。可根据医院操作人员的技术选择DSE或潘生丁铊试验。
临床要点
- 接受大型血管外科手术的患者由于同时伴有冠心病的可能性大，在围手术期发生心脏并发症的几率高。
- 对接受大型血管外科手术的患者，危险因素评分低并不能预测心脏事件的危险低。
- 应用潘生丁铊试验或DSE药物负荷试验可对心脏并发症的危险进行分层。
- 对具有中等数量临床危险因素的患者，应进行药物负荷试验。
（庞占泉译 吴寿岭校）
参考文献
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摘自：《内科会诊病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版，发行部电话：010-82802611。
本书英文原版Medical Consultation Pearls由爱思唯尔出版(主编: Donna L Mercado, Gerald W. Smetana; ISBN-10: 1-56053-504-0)。
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学科代码：内科学 关键词：
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