对疑诊主动脉夹层首选超声心动图

▲ 武汉亚洲心脏病医院影像中心 马小静 王静静

核心要点

虽然超声心动图对主动脉夹层（AD）诊治疗有重要指导价值，但仍存局限性，如经胸超声图像质量易受胸壁、肺气、肠气等干扰，尤其显影部分较小的主动脉分支血管受限，包括肾动脉、肠系膜上动脉和冠状动脉等。且易漏诊范围较局限AD，判别部分AD 患者破口准确性欠佳。尽管如此，超声心动图仍是临床疑似AD 的首选方法。如能使超声、CT 和MRI 等无创影像技术各取所长、相得益彰必将是未来心血管病诊断的理想模式。

临床病例

主诉 男性，60 岁，主因“突发胸腹痛5 d”于我院急诊室就诊，自诉胸腹剧烈疼痛，伴胸闷、憋气、端坐呼吸，恶心、呕吐，持续不缓解。

既往史 高血压病史10 余年，最高达220/100 mm Hg，未接受正规治疗。否认吸烟史，否认特殊家族史。

急诊检查 血常规：血红蛋白119.1 g/L，中性粒细胞 71.77%。生化：血钾2.98 mmol/L，肌钙蛋白I （cTn I）2.140 μg/L，D- 二聚体 8.4 mg/L。心电图：窦律，室性早搏，肢体导联低电压。床旁超声：主动脉窦部呈瘤样增宽，自主动脉瓣上1.9 cm 处升主动脉腔内可见血管内膜撕裂分离呈片状回声，降主动脉及腹主动脉管腔内亦可见内膜分离；主动脉瓣呈三叶瓣，开放活动正常，舒张期重度关闭不全；二、三尖瓣均轻中度反流；左室扩大，舒张末期内径5.8 cm，右房室不大；室间隔、左室壁增厚；LVEF 50%；少量心包积液。结论：AD（Debakey
Ⅰ型），重度主动脉瓣关闭不全，轻中度二、三尖瓣反流，少量心包腔积液（图1~4）。

入院诊断 AD（Debakey Ⅰ型），重度主动脉瓣关闭不全，NYHA Ⅲ级；高血压病（3 级，极高危）。

入院查体 T 36.5℃，P 94次/分；BP：左上肢122/50 mm Hg，左下肢96/35 mm Hg， 右上肢120/36 mm Hg，右下肢132/34mm Hg。神清，颈静脉无怒张，右侧颈部可及收缩期血管杂音；双侧股动脉闻及收缩期血管杂音，右侧著。双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音，散在干罗音。心界向左扩大，律不齐，可及早搏心律，主动脉瓣第一、二听诊区闻及中度舒张期叹气样杂音，向心尖传导。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，左中腹部闻及收缩期血管杂音。双下肢无水肿，右侧桡动脉搏动、左侧足背动脉搏动较对侧显著弱；生理反射存在，病理反射未引出。

诊疗经过 即刻收入CCU，血液检查：ESR 16 mm/h，白蛋白 30.1 g/L，K+ 3.36 mmol/L，
hsCRP 23.23 mg/L，BNP 1211ng/L，肾功能、血脂、甲状腺功能、凝血功能正常。床旁颈
动脉超声：右侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉夹层；左侧颈总动脉未见异常；右侧胸腔
大量积液，左侧胸腔中量积液（图5）。

患者老年男性，长期高血压病史且缺乏正规治疗；急性起病，突发胸腹剧烈疼痛伴胸闷、憋气、端坐呼吸、恶心、呕吐，持续不缓解； D- 二聚体、cTn I显著升高，心电图缺乏ST-T 改
变及异常Q 波等；超声示“AD（Debakey Ⅰ型），重度主动脉瓣关闭不全，轻中度二、三尖瓣反流，少量心包积液”，无右心扩大、肺动脉高压等肺栓塞表现；颈部、左中腹部、双侧股动脉闻及血管杂音，双侧脉搏不对称，考虑夹层累及主动脉主要分支。综上确诊：AD（Debakey Ⅰ型），重度主动脉瓣关闭不全；高血压病3 级。给予对症支持治疗，完善大血管CTA：AD（DebakeyⅠ型），累及右无名动脉、双侧颈总动脉、左锁骨下动脉、左肾动脉、肠系膜上动脉；右肺心源性渗出，两下肺少许肺组织膨胀不全；双侧少中量胸腔积液；少
量心包积液（图6）。冠脉CTA未见斑块及狭窄性病变。

外科会诊后于入院第5 d 行“Bentall+ 主动脉全弓置换+ 象鼻支架术”，术中探查：心脏扩大，升主动脉明显扩张，主动脉夹层形成，始于主动脉窦管交界上0.5cm， 直径约0.5 cm； 无名动脉及左锁骨下动脉夹层，左颈总动脉及椎动脉无夹层；主动脉瓣3 个交界均撕脱，重度主动脉瓣反流。术后恢复好，术后第18 d 出院。

病例分析

临床分型 目前常用临床分型为Debakey 分型和Stanford 分型。Debakey 分型依据内膜破口
部位及夹层累及范围：Ⅰ型，内膜破口位于升主动脉，累及升主动脉至降主动脉，甚至腹主动脉和髂血管；Ⅱ型，内膜破口位于升主动脉，仅累及升主动脉；Ⅲ型，内膜破口位于降主动脉，累及降主动脉，未累及腹主动脉为Ⅲ A 型，累及为Ⅲ B 型。Stanford 分型仅参照夹层累及范围：A 型指累及升主动脉的所有夹层（包括DebakeyⅠ型和Ⅱ型），破口可位于升主动脉、主动脉弓或降主动脉；B 型指不累及升主动脉的夹层（Debakey Ⅲ型）。

临床识别 AD 表现复杂，多数呈胸部、腹部或背部剧烈撕裂样疼痛，累及分支血管时可诱发相应脏器缺血和压迫表现，临床易误诊为冠心病、心衰、肺栓塞、急腹症、肾结石等。因此有学者认为，对临床不明原因的急性胸痛均应排除此病。目前多采用无创影像方法实现早期诊断，如超声、CTA、MRI等，后者为“金标准”，但超声仍凭借安全方便、诊断迅速、应用广泛、不受状态和环境影响，尤其是近年便携式超声仪问世，逐渐成为疑似患者首选检查。

超声征象与鉴别诊断 超声特征性表现：主动脉内膜分离呈带状或线状回声漂浮摆动，内膜为环形剥离者动脉短轴切面可见“双环征”；主动脉腔被分为真腔、假腔，多数假腔大而真腔小；若发现分离内膜有回声中断，实为真、假腔交通口即破口，彩色多普勒可探及血流分流信号。超声心动图对评价心脏结构、功能以及鉴别诊断均具优势，如升主动脉AD（Debakey Ⅰ型、Ⅱ型）累及主动脉瓣环或瓣叶可导致瓣膜关闭不全和左室扩大；马凡综合征的AD 患者常伴二、三尖瓣脱垂/ 关闭不全及心腔扩大；累及冠脉可出现节段性室壁运动异常及心脏舒缩功能障碍；肺栓塞患者可见右心扩大、三尖瓣反流、肺动脉干/ 分支增宽等肺动脉高压征象，甚至于肺动脉内发现血栓予以鉴别。超声还能观察腹部实质脏器形态学变化，鉴别胆囊结石、肾结石等致急性疼痛疾病。此外，颈部超声能清晰判断颈动脉情况，并准确定性及半定量诊断心包或胸腔积液，为临床医生提供实时信息。本病例颈部血管超声提示与CT 不符，术中探查证实超声判断正确。

协助治疗决策 临床治疗包括药物治疗、介入覆膜支架腔内修复治疗和外科手术（如人工血管置换术和杂交手术），决策主要依靠对AD 分型以及并发症。超声心动图不仅快速诊断、定性分析、定位分型，且对制定AD治疗决策亦具极其重要的临床价值。术前超声心动图可明确是否合并主动脉瓣及二、三尖瓣受累，并准确评估瓣膜形态学和功能改变常，协助术式选择。如术前超声明确AD 患者无主动脉瓣损害，通常选择保留主动脉瓣的单纯升主动脉置换术；合并重度主动脉瓣关闭不全者，多选择带瓣升主动脉置换+冠脉移植（Bentall术），术中是否需行二尖瓣或三尖瓣修复等也依靠术前超声判断。

最重要的是，国际及我国的心脏中心还常规开展术中超声心动图监护技术，包括应用经食管
超声心动图即刻评价手术效果，可及时观察人工血管和吻合口有无渗漏、破口，人工瓣膜或修复成形瓣膜启闭活动、功能及心肌舒缩运动等。