中枢性卒中后疼痛的诊断与处理

尽管中枢性卒中后疼痛（CPSP）从发现至今已 100 余年，但临床医生对它的认识和重视普遍不足，患病率被严重低估。由于诊断及治疗困难，CPSP 依然是临床实践面临的挑战。

病例分享

主诉  女性，56岁。主因“右上肢疼痛 2 个月”就诊。

现病史  2 个月前，患者逐渐出现右上肢疼痛，疼痛位于前臂及右手，以持续性胀痛为主，伴烧灼感。在外院接受多种理疗，疗效不佳，口服曲马多可短暂减轻疼痛。近 1 个月来疼痛明显，且右手持物时出现触电感，以至患者不愿用右手洗漱、进食、锻炼，疼痛严重时明显影响睡眠。曾在外院应用卡马西平，因头晕明显而停用。目前口服曲马多，3~5 片 /d。发病以来睡眠差、情绪低落、无趣、烦躁，体重下降 10 kg。

既往史  高血压病史10年，血压控制尚可。患者6个月前发作“脑出血”，遗留右侧轻度肢

体活动障碍及麻木。

体格检查  神清，对答切题，右鼻唇沟浅，右上下肢肌张力略高，肌力 4.5 级，右侧偏身针刺觉减退，右手痛觉过敏。ID Pain 量表评分 4 分，疼痛视觉模拟评分（VAS）7 分。

辅助检查  头颅磁共振成像示左基底节软化灶，多发性腔梗。

初步诊断  脑出血后，中枢性卒中后疼痛。

治疗经过  普瑞巴林起始剂量150 mg/d，3 d后增至300 mg/d，联合度洛西汀 60 mg/d，继续加强康复锻炼。第 2 周复诊时自诉有轻度胃肠道不适，尚能忍受；疼痛明显减轻，VAS 4 分，已减少曲马多用量；情绪、睡眠有所改善。第 4 周复诊无胃肠道不适，疼痛、情绪、睡眠进一步改善，已停用曲马多。2 个月后随访，VAS 2 分，恢复正常生活和部分工作。

病例分析

CPSP是与卒中病灶直接相关的神经病理性疼痛，持续时间长、疼痛剧烈、性质难以言述，严重影响患者生活质量和社会功能，甚至导致患者自杀，是卒中的严重后果之一。

中枢性疼痛的概念最早 由 Edinger 于 1891 年 提出。1906 年，Dejerine 和Roussy 发表的论文《丘脑综合征》中对 CPSP 进行了详细描述。后续研究表明，中枢性疼痛可由脊髓丘脑和丘脑皮质通路上任何部位的病变引起，并非局限于丘脑病变。各种脑部疾病均可发生中枢性疼痛，卒中是最重要病因，占 90% 以上。基于最新提出的神经病理性疼痛定义，CPSP 现被认为是“中枢神经系统体感通路上的脑血管性病灶直接后果所导致的疼痛”。

卒中患者 CPSP 发生率为 1%~12%，可能与调查人群的异质性、诊断标准、研究设计、评估时机差异有关。研究表明，CPSP 的发生与年龄、性别、病灶侧并无显著相关，而与病灶部位有关。延髓外侧或丘脑腹后部卒中患者疼痛发生率较高。63例延髓外侧梗死的患者中，16 例（25%）发生 CPSP。而在39例丘脑卒中患者中，卒中后1年内有7例（18%）发生 CPSP。CPSP 的发生还与感觉障碍相关，伴有感觉障碍的卒中患者，CPSP发生率高达 18%。因此，CPSP 并不少见。

【临床特征】 发作滞后  累及范围较大且易误诊

临床研究发现，CPSP起病方式、疼痛性质及强度在个体之间差异很大。少数患者在卒中发病时即发生疼痛，但大多患者在卒中后几天或几周出现 CPSP。研究表明，40%~60%CPSP 发生于卒中后 1 个月内，80% 发生在卒中后 6 个月内。有些患者迟至卒中 1 年甚至数年后，常容易导致漏诊。

CPSP 常逐渐起病，疼痛局限于卒中累及的躯干或肢体同侧感觉障碍区域。疼痛范围较大，常为半身或偏侧肢体，或仅为感觉障碍区的一部分，以远端如手部、足部多见（图 1）。如果主要累及前胸部，可表现出与心肌缺血相似的症状，要注意鉴别。部分患者没有明显感觉障碍也可出现CPSP。

CPSP的疼痛特征与其他中枢和周围神经病理性疼痛综合征相似，包括自发性疼痛和诱发性疼痛。自发性疼痛最常见，占CPSP患者的85% 以上，可表现为持续性或间歇性疼痛。35%~51%患者为诱发性疼痛，可以被机械或温度刺激（尤其冷刺激）诱发，如与衣物或床单接触、风吹、低温均可诱发异常疼痛。几种性质的疼痛可以同时存在。疼痛大多为中等强度，常因内部或外部刺激加重（如心理应激、受冷）引发，可在休息、娱乐后减轻。

大多数患者在疼痛区域出现感觉减退，可同时存在痛觉超敏、感觉倒错。

【诊断评估】 疼痛特点结合量表确定诊断

与其他类型神经病理性疼痛诊断程序相同，明确诊断 CPSP 需要详细的临床评估及辅助检查。在充分了解病史和症状学分析基础上，结合体格检查和相关辅助检查才能确诊 CPSP。对疼痛症状的详细评估有助于初步判断疼痛是否符合神经病理性疼痛的特征。

导致 CPSP 诊断困难的主要原因包括：CPSP 的临床表现变异性大，性质、部位常难以描述，甚至并非以疼痛为主诉；卒中患者常合并认知、语言、情感障碍；CPSP 常与卒中后其他形式疼痛同时存在，也使 CPSP的诊断变得复杂。临床医生应提高对 CPSP 的认识，以免遗漏或延误诊断。

Klit 团队推荐 CPSP 诊断标准：（1）疼痛位于与中枢神经系统病灶相符的受累躯体部位；（2）有卒中病史，疼痛在卒中发病时或卒中后发生；（3）临床检查发现有与病灶相符

的感觉障碍体征；（4）神经影像学显示相关血管性病灶；（5）排除其他可能的疼痛原因。

量表可用于神经病理性疼痛的筛选，如 ID Pain 量表（表 1）、LANSS 量表。体格检查和辅助检查的目的：一是证实存在躯体感觉系统的损害，二是获得病变或疾病的证据。

【药物治疗】 改善生活质量为主要目标

在治疗 CPSP 之前，要特别注意以下几点：（1）应对患者进行全面评估以证实 CPSP，因为CPSP 与其他疼痛的治疗策略不同；（2）应对患者进行宣教，使患者认识到 CPSP 的难治性，知晓治疗目的是减轻疼痛症状而非完全缓解；（3）应告知患者应用抗抑郁或抗惊厥药物是用于改善疼痛，并非因精神问题或癫痫；（4）应同时评定患者情绪、睡眠状况，选择药物或行为治疗处理共病的情绪、睡眠问题可使治疗效应最大化。

药物治疗仅是 CPSP 综合治疗的一部分。作为神经病理性疼痛的一种类型，治疗通常比较棘手，目前临床数据显示中枢神经病理性疼痛的治疗较周围神经病理性疼痛疗效欠佳。

尚缺乏针对 CPSP 治疗的设计良好的大规模临床试验，目前的治疗主要基于非对照研究、临床经验和专家观点。临床推荐的CPSP 一线治疗药物：抗抑郁药物阿米替林、选择性 5- 羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂，抗癫痫药加巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪；选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂为二线治疗药物。难治性患者可用阿片类药物如吗啡或左啡诺，尽管尚无大规模研究证实它们对 CPSP 的疗效。不推荐非甾体抗炎药用于CPSP治疗，包括布洛芬、乙酰水杨酸、环氧化酶 -2 抑制剂、利多卡因、N-甲基天冬氨酸受体拮抗剂氯胺酮、大麻酚类以及肉毒毒素 A。

普瑞巴林是一种新型突触前膜电压依赖性钙拮抗剂，通过多种途径影响中枢敏化过程。它的疗效与安全性在周围神经病理性疼痛和脊髓损伤导致的中枢神经病理性疼痛中得到证实。作者曾在一项小样本开放研究中观察普瑞巴林对难治性神经病理性疼痛的疗效，其中CPSP占15.9%，普瑞巴林150~300 mg/d能降低各种病因导致的难治性神经病理性疼痛患者疼痛评分，缓解睡眠及情绪障碍。近期一项有关普瑞巴林治疗 CPSP 的多中心随机对照研究发现，尽管普瑞巴林缓解疼痛的疗效不显著优于安慰剂，但能明显改善睡眠、焦虑和总体疗效评分。作为 2010 年版英国卓越临床研究院神经病理性疼痛药物治疗指南唯一被推荐用于中枢和外周神经病理性疼痛的治疗药物，普瑞巴林治疗 CPSP显示良好临床前景。