病案室

干预分叉病变:化繁为简,以简驭繁

3 例“相似病变,不同结果”病例的思考
来源:医师报
2012-09-13 12:43  点击次数:1940发表评论

▲ 北京大学人民医院心脏中心 刘健 马玉良 卢明瑜 赵红 王伟民

近年的临床研究提示,针对主支血管单支架置入,联合分支血管球囊扩张的“单支架简单化”技术,在减少分支开口再狭窄和支架内血栓发生率、减少支架置入数量和降低临床事件率等方面明显优于“双支架技术”。简单化技术已经成为分叉病变处理的重要选择。

本期病例讨论,笔者根据上述原则选择3 例涉及前降支和对角支的分叉病变,均以“简单化原则”为开始的主要术式,但最终仅有1 例坚持了上述原则。所以,根据不同解剖特点和术中的变化进行策略的抉择,是获得近期和远期良好效果的关键。

病例1

主诉 男性,48 岁,主因“持续心前区不适10 h”入院。

现病史 2012 年3 月28 日下午2 时无明显诱因感心前区不适,伴紧缩感,持续不缓解。后向背部放射,呈压榨感,于下午7 时就诊。心电图:V1~V4 导联ST 段抬高约0.1 mV;心梗三项:CK-MB 5.3 μg/L,MYO 211μg/L,TNI 阴性。考虑“急性心肌梗死”,于22 点46 分行冠脉造影:前降支发出D1 处90%×15mm 狭窄,开口(60%~70%)×5mm 狭窄,中段可见肌桥,收缩期(40%~50%)×30 mm 狭窄(图1)。回旋支钝缘支粗大,分支近段(60%~70%)×15 mm, 远段(60%~80%)×25 mm 狭窄,右冠中段95%×15 mm狭窄,未干预。

入院诊断 冠心病,不稳定型心绞痛,心界不大,窦性心律,Killip Ⅰ级 。

诊治经过 入院后完善相关检查,予扩冠、调脂、抗血小板和抗凝等药物治疗。4 月6 日行冠脉造影,结果同上,于前降支置入XienceV 3.0 mm×23 mm支架一枚。术后返回病房约10min,患者诉胸闷、憋气,心电图示Ⅰ、V3 ~ V6 导联ST 段弓背向上抬高0.1 ~ 0.3 mV,即刻行冠脉造影示前降支对角支开口完全闭塞( 图2), 遂于对角支置入Firebirds 2.5 mm×33mm 支架一枚(图3)。

重点提示:该病例为前降支远端及第一对角支开口病变,术者采用“单支架简单化”技术,
于前降支置入支架,并针对对角支开口进行扩张,对角支开口未见夹层后结束手术。但术
后10 min,患者发生对角支血管急性闭塞,在行紧急造影及针对对角支补救性置入支架后,获得了满意的即刻影像结果。但患者却因此次分叉病变的治疗,出现围术期心肌梗死。

病例2

主诉 男性,73 岁,主因“胸骨后疼痛2 d”入院。

现病史 2 d 前起床扫地后出现胸骨后疼痛,伴紧缩感,含服硝酸甘油不缓解。随后出现恶心、干呕,出冷汗,卧床休息约1 h 后症状逐渐缓解。下午再次出现心前区疼痛,无胸闷、憋气。心梗三项:CKMB34 μg/L,MYO 292 μg/L,TNI 0.61 μg/L。生化:AST55 U/L,CK 417 U/L,GLU7.12 mmol/L。心电图: 窦性心动过速。泵入硝酸异山梨酯注射液3 ml/h 扩冠后症状逐渐缓解,急诊留观。次日心电图:Ⅰ、aVL、V2~V6 导联T 波倒置,心肌酶学:CK-MB 35 μg/L,MYO 92 μg/L,TNI 9.5μg/L,NT-proBNP 413 pg/ml。继续予抗血小板、调脂、扩冠等治疗。

入院诊断 冠心病,非ST抬高型心肌梗死,心界不大,窦性心律, Killip Ⅰ级。

诊治经过 入院后完善相关检查,予冠心病二级预防药物及其他对症治疗。2012 年7 月23 日行冠脉造影,结果示:前降支开口至近段60%×10 mm狭窄,第一对角支开口至近段95%×15 mm 狭窄(图4),第一间隔支粗大,开口60% 狭窄,回旋支管壁不光滑;右冠脉远段80%×10 mm 狭窄;于前降支置入XienceV 2.5 mm×18mm、2.5 mm×15 mm 和2.75mm×23 mm 三枚支架。

重点提示:该病例为对角支开口的分叉病变。术者计划先预扩张对角支开口到近端后,与对角支开口“精确定位”置入支架。但对角支进行预扩张后,从前降支近端至对角支发生明显夹层(图5),术者立即更改治疗策略为“裙裤双支架技术”后完成此例手术(图6)。

病例3

主诉 男性,56 岁,主因“间断活动后胸痛1 月余”入院。

现病史 1 月余前剧烈活动后突发心前区绞窄性疼痛,伴压榨感,放射至左上臂及后背,伴全身乏力、心慌/ 胸闷、大汗,休息约10 min 好转。生化: CK 499 U/L; 心电图: V1、V2 导联呈rS 波;超声心动图: 左室舒张功能降低。冠脉CT:冠状动脉三支病变, 右冠近段、左冠前降支近段、第一对角支近段、回旋支近段管壁多发软斑块形成,局部管腔中重度狭窄;左冠主干管壁增厚, 管腔轻度狭窄。予冠心病二级预防,但患者未遵嘱用药。此后病情反复, 约每周发作1 次,活动耐力无明显降低。

入院诊断 冠心病,不稳定型心绞痛,心界不大,窦性心律,NYHA Ⅰ级;高血压病(1 级高危)。

诊治经过 入院后完善检查,予二级预防及对症治疗。2012 年8 月13 日行冠脉造影:前降支开口至近段50%×25mm 狭窄,近中段50%×40 mm狭窄,D1 开口70%×5 mm 狭窄,近中段95%×25 mm狭窄(图7);回旋支近段90%×25 mm 狭窄;右冠近段(50%~60%)×40 mm狭窄,近段血管扭曲。于前降支置入Resolute 2.25 mm×30 mm支架一枚(图8)。

重点提示:该病例为第一对角支开口以及其中段的分叉病变。与病例2 不同,其中段病变严重,同时病变段较长。鉴于第一对角支开口病变稳定,计划先行干预其中段严重狭窄处,如操作中损伤第一对角支开口,或造成其血流减慢,即采用双支架技术完成前降支和第一对角支治疗。按照此策略,与第一对角支成功置入一枚长支架后,其开口未受到影响,TIMII 3 级血流,以“简单化原则”结束了手术。

单支架简单化技术操作要点

★ 需要根据分叉病变的解剖特点、术者的经验、术中的变化等诸多因素决定最终的术式。

★ 主支与分支血管的角度和斑块分布的特点,分支血管的直径、分布的范围,以及分支开口的狭窄程度等都是需要考虑的重要因素。

★ 笔者建议采用“酌情的单支架简单技术”,即主支和分支血管分别置入导丝,根据预扩张分支血管后的造影影像再次决定治疗策略:(1)如果坚持单支架技术,在主支置入支架后,进一步观察分支血管的血流和解剖变化;(2)如果血流正常但未见夹层等影像,即可坚持此策略;(3)如果分支血管血流减慢且出现夹层等影像,应当转为双支架技术;(4)如果分叉病变只涉及到分支血管,应当以保护主支血管为原则,分支较大,开口狭窄严重,建议采用双支架技术。

★ 联合血管内超声和血流储备分数技术,可以更加有效和准确地判断分叉病变的解剖学和功能学的特点,对于确定治疗策略具有重要的指导意义。

学科代码:心血管病学   关键词:干预分叉病变:化繁为简,以简驭繁
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