病案室

一例类似头颈部癌症骨转移的结节反应

Sarcoidosis Mimicking Metastatic Bone Disease in Head and Neck Cancer
作者:Cecilia Arana Yi, Peter McCue, Marc Rosen, Mitchell Machtay, Rita Axelrod, 及Gloria J. Morris 纽约州纽约市西奈山医院,Tisch癌症研究所,血液病/肿瘤研究部 来源:国际医学期刊
2014-01-03 15:47  点击次数:2530发表评论

据2010年美国国家癌症统计数据显示[1],头部和颈部癌症约占约新发病例的3 %:新确诊病例共计超过49,000例,导致近12,000例患者死亡。[1-3]鳞状细胞癌及其变种是头部和颈部癌症最常见的组织学类型,尤其是口腔和咽喉部的癌症。,酗酒和吸烟是最常见的致病危险因素。[1]近年来,人乳头瘤病毒(HPV)感染已逐渐成为口咽部(包括扁桃体和舌)鳞状细胞癌发展的风险因素之一。[1,4]

然而筛窦癌的病因似乎有所不同。腺癌是筛窦的最常见的恶性肿瘤,其发生可能与职业性粉尘暴露有关。[5,6]原发性筛窦窦癌发生远处转移的比例差异很大,从6%到30%不等,其中骨和脑膜转移最为多见。[7]

正电子发射断层扫描(PET)/计算机断层扫描(CT)扫描是诊断和监测癌症及癌症转移的重要工具。然而,对于例如结节病这样的非肿瘤疾病,该检查的特异性受到限制。在这里,我们报道了一例应用2-氟-2 - 脱氧葡萄糖(18F FDG)-PET/CT扫描方法检测局部晚期筛窦癌的病例,该患者随访怀疑存在骨转移,但活检证明肿物属于肉芽肿性疾病。

病例报告

患者为一名42岁的白人女性,患有III期T3N0M0的筛窦透明细胞腺癌。她最初的FDG-PET/CT显示,在右侧筛窦气室、广泛的纵隔和肺门淋巴结肿大存在增强的代谢活动。右筛窦肿块活检证实为透明细胞腺癌,纵隔淋巴结活检则显示为非干酪性肉芽肿性淋巴结炎,与结节病的病理表现相符。患者接受了颅面部肿瘤切除术,术后辅助以放化疗(临床试验方案:顺铂联合硼替佐米)后达到完全缓解。

两年后,患者接受PET / CT检查,发现其左、右髂骨及左前下肋骨存在多个骨转移灶,标准摄取值(SUV)为8.7,而纵隔淋巴结持续肿大(图1)。患者存在头痛症状,偶发鼻窦感染,以及间歇性双侧髋关节疼痛。 CT引导下左髂骨活检显示肉芽肿性炎症,未见抗酸微生物或真菌(图2)。首次治疗结束四年后,患者出现严重的髋关节疼痛和疲劳症状。PET/CT扫描再次显示患者纵隔和腹膜后淋巴结高代谢改变(最大SUV:5.55)(图3),同时其C7,C3和T12的右半侧椎体,双边骶翼,左髂骨,肋骨,胸骨下段,左肩峰存在广泛的骨代谢吸收(最大SUV:19.47)。这最初被怀疑为早期骨转移的表现,同时并无证据证实筛窦局部有复发表现。右骶翼的活检再次证实病变为非干酪样肉芽肿性炎症。细胞角蛋白染色呈阴性(图4)。经过上述检测评估,该患者开始接受系统性口腔糖皮质激素治疗,其骨骼疼痛和疲劳症状显着改善。进行激素治疗6个月后复查PET/CT扫描显示:患者高代谢的纵隔及腹膜后肿大淋巴结完全消失,而高代谢的疑似骨转移灶也几乎完全缓解(图5)。患者继续接受后续临床治疗,目前未见癌症复发证据。

针对此病例我们提出了下列临床问题:(1)从病理学的角度,基于此病例中所提供的PET/ CT扫描检查结果,诊断肿瘤转移性疾病的可能性多大?(2)从耳鼻喉(ENT)科角度上分析,该患者是否存在明确的手术指征?(3)鉴于骨骼部位的结节病与转移瘤表现相似,应采用何种检测作为进一步区分办法?(4)鉴于此患者已接受长期类固醇治疗,如果出现肿瘤复发,将如何进一步治疗?

病理学专家的意见

肿瘤患者的监测和分期过程常常会导致影像学报告中出现阳性的结果。如果影像学检查结果显示骨骼中存在代谢增强点,临床上首先要做的应该是排除是否为转移性肿瘤的病灶。有时加拍一张平片就可以帮助我们弄清真实情况,但更多情况下患者还是需要接受活检。病理诊断树型模式图的最开始步骤就是判断是否为原发性肿瘤转移。然而,一个非诊断性的初始流程常常也有必要。鉴别诊断疾病谱包括了肿瘤性和非肿瘤性病变。偶发的原发性骨肿瘤包括骨肉瘤,非骨化纤维瘤以及血管瘤。多种感染性疾病也可以导致出现阳性影像学表现,病原涵括细菌,分枝杆菌,真菌以及寄生虫等等。另外,炎性病灶也可能在结节病、骨折愈合处以及多种代谢疾病中见到。

Peter McCue MD

病理科

托马斯杰斐逊大学医院

费城,宾夕法尼亚州

耳鼻喉专家的意见

这一病例有许多地方相当有趣。2005年,患者第一次就诊于一位自由执业的耳鼻喉医师。针对该患者的鼻塞症状以及多发鼻息肉的表现,医生为他进行了标准的鼻内镜检查。尽管在操作前的影像学检查中发现了有颅底侵蚀性改变,但是该医生仍未考虑恶性肿瘤诊断。2006年,这位患者的症状再次出现,随即被转诊到Jefferson医院接受进一步的评估。当时我们医院的影像学检查结果提示这位患者很可能罹患鼻窦肿瘤。同时,该患者活检结果清楚提示腺癌改变,全身PET检查也发现在甲状腺和纵隔有病灶。由于要对甲状腺和纵隔的病灶进行相关检查,原发病灶的手术治疗被迫推迟。检查结果显现,甲状腺病灶病理改变符合甲状腺炎及非干酪性肉芽肿特点。2006年11月该患者完成了根治性手术及此后的放化疗治疗。患者于2007年对原发灶部位进行再次活检,结果显示没有局部复发的迹象。虽然此后患者原位灶局部一直未见复发的迹象,但是2007年的一次随访PET检查显示骨骼中类似转移灶的改变。然而此后的各项进一步检查仍未发现患者存在原位灶复发或远处转移的征象。PET检查确实在第一次的时候发现了原发灶有代谢增高的表现,据此做出肿瘤转移的判断也是合乎逻辑的。在我看来,这个病例并不能否定PET的重要性,而是提醒我们面对PET检查阳性结果时,应使用确定性的病理活检结果加以确认,而不是直接做出患者存在肿瘤转移的判断。

Marc R. Rosen, MD

耳鼻喉-头颈外科

Thomas Jefferson大学

费城,宾夕法尼亚州

 

放射肿瘤学专家意见

这是一例在比较常见情境下发生的,具有戏剧性变化的不寻常病例:显示了应用FDG-PET进行肿瘤分期/再分期时所面临的困难和自身存在的缺陷。FDG-PET是唯一被准予应用且可获得医疗保险报销的肿瘤学PET检查方法。PET检查中组织对FDG高摄取提示其糖代谢亢进,这正是恶性肿瘤的特点。然而,FDG摄取增高也常见于炎症状态,包括自身免疫疾病(例如类肉状瘤病)、感染和辐射后效应。这个病例证明了在对FDG-PET结果进行解释的过程中保持怀疑态度的重要性。轻率判断患者罹患无法治愈的转移性肿瘤,其结果将会是灾难性的。当难以明确诊断时,活检是必须的,尤其是活检并发症发生率不高且患者依从性好、有兴趣而且愿意去接受活检的时候。

目前在肿瘤分期和再分期过程中几乎不可能摆脱对FDG-PET的依赖,此外我们还有其他非侵入性的检查手段可供选择吗?在某些领域,目前有了一些鼓舞人心的研究结果,这些研究目的在于提高PET检查的特异性。首先,有研究发现双时间点或多时间点获取图像有助于对肿瘤和炎症鉴别。间隔几个小时后拍摄的图像中,炎症病变的SUV值相对较低,而肿瘤病变的SUV值则较高(甚至可能比最初成像的SUV值更高)。其次,其它FDG的替代示踪剂单独或联合应用可能具有更好的前景。F18标记3’-去氧3’-氟胸苷(FLT)可以反应DNA的合成和间接扩增,可能比FDG-PET更具有特异性。可惜FLT目前尚未获得美国食品和药物管理局(FDA)的批准,因此只能在新药物开发研究(IND)所许可的范围里使用。

此外,肿瘤影像诊断的风险很高。没有人想误诊转移性肿瘤,尤其是对于那些有治愈可能的年轻患者。在每次为患者进行FDG注射时,我们都应提醒自己:必须保持适度的怀疑态度。

Mitcbell Macbtay,MD

肿瘤放射科

凯斯西储大学医学院大学医院

Scidman癌症中心

克利夫兰,俄亥俄州

 

讨论

FDG-PET/CT在头颈部肿瘤诊疗中的应用已经广泛见诸文献报道[8,9]。FDG-PET/CT对于评估患者对放化疗的反应性以及肿瘤是否发生局部和远处转移是很有帮助的。该检查不仅可以显示出发生恶变的组织,炎性损伤部位也可出现阳性表现[10]。在头颈部肿瘤的检测过程中,FDG-PET/CT的灵敏度波动于47%-100%之间,而特异性则为86%-100%。[11]

结节病是一种多系统炎症性疾病,最常累及肺和皮肤,骨组织受累的几率仅为5%。[12]有文献报道,无论患者既往存不存在恶性肿瘤,其肺和骨组织的结节病都可能呈现出类似肿瘤转移的表现。[13-16]

此前已有研究对结节病和肿瘤之间关联进行报道[17,18],二者伴发常常预示患者预后不佳,这可能与患者发生免疫功能下调有关。[19]在癌症患者的诊断、治疗、和监护中,都有发现结节病的病例见诸报道。[20,21]

据报道,一些恶性肿瘤——譬如霍奇金淋巴瘤、乳腺癌和肺癌——患者的纵隔淋巴结可出现结节病样反应。[13,22]化疗可引起血清内某些在肉芽肿形成过程中扮演重要角色的细胞因子含量发生波动。尽管恶性肿瘤伴发结节病的发生率非常罕见,但是有文献报道指出,这种情况下患者的生存率会下降。[19]而据我们目前所知,此前并没有筛窦腺癌伴发结节病病例的相关报道。[23]

如前所述,炎性部位发生的FDG富集常常导致出现假阳性结果,对于既往有肿瘤病史的患者尤其如此。[24]因此,肿瘤的鉴别诊断中需要考虑结节病和其他一些肉芽肿性疾病可能,对于可疑转移灶需要进行活检加以确诊。

在本病例中,医生最初将异常的PET/CT结果考虑为筛窦局部晚期透明细胞腺癌导致的骨组织受累改变。然而,患者良好的一般状态,症状进展缓慢,间断出现的放射学检查阳性结果使得医生决定进一步行骨活检以明确诊断。最终活检结果证实该患者病变符合结节病特征。

结论

PET/CT对于头颈部肿瘤和其他恶性肿瘤的分期具有非常大的价值。但是本案例再次显示,此检查中假阳性结果的发生依然是在所难免的。结节病在PET/CT检查中可以表现出与恶性转移肿瘤灶相似的特征。是否需要进行活检需要依患者临床情况做出决定。特别是此前存在结节病病史的患者和伴有双侧肺门腺病的患者,往往有必要行进一步检查。

当出现复发时,常常采用单剂或者系统联合化疗,同时采用一些姑息性治疗措施,例如对有症状部位的放射治疗。已有文献报道具有全身效果的多药联合化疗方案。[25-32]其他的可供选择的治疗方案,比如靶向治疗也在接受临床实验中。对于本病例患者,药物的选择不应该受到结节病诊断的影响。由于接受了明智的骨髓活检排除了广泛肿瘤转移可能,该患者幸运的避免了进行全身化疗。

Cecilia Arana Yi, MD*

医师,肿瘤内科

Rita S. Axelrod MD 教授

肿瘤内科

托马斯杰斐逊大学

费城,宾夕法尼亚州

Gloria J. Morris, MD, PhD编辑

西奈山医学中心,纽约,纽约州

* Cecilia Arana Yi 医生目前工作于 安德森癌症中心,犹他大学医学院

新墨西哥州立大学,阿尔伯克基

 

图1 PET/CT扫描显示双侧髂骨FDG摄取表现。

 

图 2.  左髂骨活检样本的大功率显微拍摄照片,显示非干酪样肉芽肿改变,苏木精-伊红染色(H&E)x100倍。

图 3.  PET/CT扫描显示纵膈及腹膜后淋巴结肿大及高代谢改变,大量FDG摄入(图中未示)以及双侧骶骨翼广泛骨代谢摄入(最大SUV:19.47)。

图4. 右侧骶骨翼活检标本大功率显微拍照显示非干酪样的肉芽肿改变。H&E染色,*100倍

图 5.  PET/CT扫描显示在接受糖皮质激素治疗后,患者骨组织病灶几乎完全消失。

 

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学科代码:肿瘤学 放射学 耳鼻喉科学   关键词:结节反应,肿瘤转移
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