妊娠期需谨慎选择抗病毒药物

典型病历

主诉 女性，30岁。患慢性乙型肝炎病，服用阿德福韦酯抗病毒治疗1.5年，因希望怀孕，于2011年7月9日到我院门诊咨询。

现病史 患者曾于2010年1月12日到我院门诊就诊，开始服用阿德福韦酯10mg/d治疗。治疗3个月后肝功能恢复正常，6个月后乙型肝炎病毒（HBV）DNA＜5×102拷贝/ml，但乙肝e抗原（HBeAg）仍为阳性。2011年1月，患者因希望怀孕停用阿德福韦酯。停药2个月后，肝功能和HBVDNA反弹，再次服药。4个月后肝功能再次恢复正常，HBVDNA＜5×102拷贝/ml。

既往史 患者于1998年入职体检时发现HBsAg（+）。曾到当地医院复查：HBsAg（+），HBeAg（+），肝功能正常。2007年发现肝功能异常，丙氨酸转氨酶106U/L，天冬氨酸转氨酶64U/L，血清总胆红素12.4μmol/L；HBsAg（+）抗HBs（-），HBeAg（+），抗HBe（-），乙肝核心抗体（-）；HBVDNA9.71×106拷贝/ml。诊断为慢性乙型肝炎，使用干扰素治疗6个月，因无效且不良反应较重而停药。

停药后肝功能反复异常，先后给予双环醇、甘草酸二铵、苦参素治疗10个月，肝功能恶化，丙氨酸转氨酶231.8U/L，天冬氨酸转氨酶378.3U/L，血清总胆红素42.9μmol/L。患者出现恶心、纳差、尿黄、肝区不适等症状，诊断为慢性乙型肝炎，收入病房。住院后静滴茵栀黄注射液、甘草酸二铵、肝细胞生长因子，并口服中药治疗。住院1个月，肝功能恢复正常后出院。出院2个月后，肝功能再次异常：丙氨酸转氨酶149.5U/L，天冬氨酸转氨酶118.6U/L，血清总胆红素18.9μmol/L；HBsAg（+），HBeAg（+）；HBVDNA5.61×105拷贝/ml。到某中医院就诊后予口服中药汤剂治疗。治疗6个月病情不见好转，丙氨酸转氨酶106.3~329.6U/L，天冬氨酸转氨酶78.1~208.5U/L，停止中药治疗。

医生建议 停用阿德福韦酯治疗，换用替比夫定600mg/d，签署妊娠用药知情同意书，常规服用叶酸，准备怀孕。

诊疗经历 患者改用替比夫定后肝功能一直保持正常，HBVDNA<5×102拷贝/ml。2个月后怀孕，末次月经为2011年9月26日。妊娠期定期孕检，坚持服用替比夫定，病情平衡。停经4个多月开始出现胎动，胎儿监测发育正常。妊娠40周出现不规律宫缩，收入我院妇产科阴道试产。入院8h，因产程进展较慢，彩色多普勒超声检查发现羊水偏少，决定行剖宫产术。当日患者在硬膜外麻醉下行剖宫产分娩一女活婴，体重3300g，新生儿外观、发育无异常；Apgar评分1min10分，5min10分，10min10分；羊水色量正常，胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩良好。手术顺利，术后无并发症，术后5d拆线、出院。

新生儿出生后立即皮下注射乙型肝炎疫苗10μg，观察2h后再肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白200U。出生15d再次肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白200U。出生时听力筛查未见异常，先天性苯丙酮尿症及先天性甲状腺功能低下筛查均正常；实验室检测：丙氨酸转氨酶6.9U/L，天冬氨酸转氨酶49.6U/L，血清总胆红素39.4μmol/L；HBsAg（-），抗HBs（-），HBeAg阳性S/CO值为19.92，抗HBe（-），抗HBc（+），HBVDNA<500拷贝/ml。出生后给予人工喂养，发育良好，身体健康。出生7个月随访：发育正常，实验室检测：丙氨酸转氨酶26.1U/L，天冬氨酸转氨酶39.1U/L，血清总胆红素9.4μmol/L；HBsAg（-），抗HBs>1000mIU/ml，HBeAg（-），抗HBe（-），抗HBc（+）。