汪承炜：冠脉造影正常的胸痛病例

一、病史摘要

患者一，男，54岁，“反复胸闷胸痛1周”于2011年1月入院。有高压病史，无糖尿病病史，有吸烟史；体格检查无异常；静息心电图无缺血性改变。给予改善生活方式，戒烟；阿司匹林肠溶片、立普妥、美托洛尔缓释片、洛汀新、硝酸酯药物治疗。

2015年6月再次因“反复发作性胸闷胸痛4年，加重1月”入院；有高血压病史；无糖尿病病史；戒烟4年；体格检查无异常；冠脉造影正常（图1～2）；IVUS示左前降支、左回旋支及右冠内管壁不规则，见少量粥样斑块，未见斑块破裂。

前降支FFR＝0.88（图3），正常；回旋支FFR＝0.99，正常（图4）；右冠FFR＝0.97，正常（图5）。

患者二，女，77岁，“反复发作性胸痛3年，加重1月”于2011年12月入院。既往有高血压病史；脑梗塞病史；否认吸烟史；体格检查无特殊。给予改善生活方式；阿司匹林肠溶片、美百乐镇、恬尔新、异乐定、代文等药物治疗。

2015年5月因“反复发作性胸痛7年，加重1月”入院。有高血压病史，血压控制良好；否认糖尿病病史；否认吸烟史；体格检查无异常；静息心电图无异常；冠脉造影提示左前降支管壁不规则，未见明显狭窄。左前降支FFR＝0.88（图7）。

二、如何解释胸痛？

冠脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）即冠脉最大血流量和静息时血流量的比值；正常值4～5，小于1.8为异常，大于2.2为正常。微循环阻力系数（index ofmicrocirculatory resistance，IMR）是特异反映冠脉微循环阻力的指标，通过温度稀释法测量出冠脉血流和微循环两端的压力阶差，压力阶差除以血流速度速度就是微循环的阻力；小于25正常，大于30异常。血流储备分数（fractionalflow reserve，FFR）即狭窄冠脉支配区域最大血流量与理论上同一冠脉无狭窄时心肌所获得的最大血流量的比值。

患者一：前降支的CFR＝0.6为异常，IMR＝68异常（图8）；回旋支的CFR＝0.7异常，IMR＝68异常（图9）；RCA的CFR＝0.5异常，IMR＝136异常（图10）；推测患者一的心外膜下冠状动脉正常，但微循环IMR阻力增高。患者二：CFR＝2.5正常，IMR＝17正常（图11），患者二的心外膜冠状动脉和微循环均正常，考虑此患者的胸痛为非心源性胸痛。

IMR特异性反映冠脉微循环的情况，与冠脉狭窄严重程度无关，不受血流动力学影响。CFR反映心外膜血管和微循环的整体情况，心外膜血管和微血管病变都会影响CFR数值。FFR反映狭窄病变和正常相比是否影响冠脉血流量，仅反映心脏表面冠状动脉的影响。

冠脉造影所反映的心外膜下冠状动脉并不能反映心肌微循环状况，所以CFR和IMR结合FFR能够完全反映患者整个冠脉系统的情况，即CFR＝IMR＋FFR。FFR缺血部位血流供应情况，但不能反映微循环血流供应情况，CFR既可以反映心外膜下冠状动脉血流情况，也可以反映心肌微循环的血流供应情况，但是CFR不能区分两者之间到底是哪个因素出了问题。IMR可以精确反映心肌微循环的压力情况，反映微循环是否发生病变。

三、专家讨论

朱军教授：冠脉微循环大家都比较关注，FFR测定的时候是不是两个参数都能测出来？

汪承炜教授：软件升级以后机器的两个参数都可以测出来，以前的机器需要利用公式手动计算，IMR＝Pd（压力导丝压力感受器位置测量的压力）×Tmn（最大充血状态，Hyp）。

祁炜罡教授：微循环异常的患者，做核素显像检查应该也能查出问题。