高宪立：右冠近段起慢性完全闭塞病变逆向PCI术1例

台湾大学医学院附设医院 高宪立 责任编辑: 武旋 \ 摄影: 张斌

高宪立
台湾大学医学院附设医院
现任台湾大学医学院附设医院心内科主任，亚太介入心脏病学学会委员，台湾心血管介入治疗学会委员，台湾心脏病学、心血管病防治学会委员等职务，擅长冠心病慢性闭塞病变和颈动脉闭塞病变的介入治疗。

病例资料
患者，男性，54岁，主诉胸闷3年，5日前加重。患者3年前于平地步行时突然出现心前区憋闷感，并伴有出汗，患者否认胸痛，无头晕黑朦，无恶心呕吐，无四肢乏力等，胸闷休息5分钟后自行缓解。此后类似症状出现过4、5次，诱因、持续时间、缓解方式、伴随症状均类似，患者未在意。2014年5月患者行冠脉CTA检查发现右冠血管钙化及狭窄，遂3月后于2014年8月21日行冠脉造影检查。术中行左冠状动脉造影，左主干未见狭窄；左前降支近段管壁不规则，中段心肌桥，第一对角支未见明显狭窄；左回旋支中段30％狭窄，钝缘支细小，未见狭窄，可见左冠提供2～3级侧支供应右冠中远段；行右冠状动脉造影见右冠近段起完全闭塞。给予抗血小板、稳定斑块、降低心肌耗氧等对症治疗。

心超显示左房增大，左室舒张功能减退；主动脉窦部增宽，LVEF：74％。

通过以上相关检查，初步诊断为冠心病：左回旋支中段狭窄30％；右冠近段起完全闭塞；择期冠脉介入治疗。

冠脉造影及手术过程
患者于心导管室取平卧位，常规消毒铺巾，2％利多卡因局部麻醉。穿刺双侧股动脉置入7F动脉鞘。送入6F EBU3.5指引导管行左冠状动脉造影见左主干未见狭窄；左前降支近段管壁不规则，中段心肌桥，第一对角支未见明显狭窄；左回旋支中段狭窄30％，钝缘支细小，未见狭窄，可见左冠提供2～3级侧支供应右冠中远段；送入SAL 1.0指引导管行右冠状动脉造影见右冠近段起完全闭塞（图1）。

向患者和家属详细交代病情并商量后决定进一步行右冠介入治疗。采用逆行导引钢丝技术，0.014"Sion导丝联合150 cm Corsair微导管经前降支－间隔支-后降支侧支血管送至右冠中段（图2），推送Corsair导管联合ConquestPro及Fielder XT导丝送至右冠远段，但无法确定真腔。逆向Fielder FC导丝通过闭塞处送至右冠指引导管内，推送Corsair微导管至右侧指引导管内，换用330 cm RG3导丝逆向送出SAL指引导管尾端完成导丝体外化。经右冠送入Corsair微导管，换入Runthrough导丝至后降支。送入Tazuna 1.25×10 mm、2.5×15 mm球囊于右冠闭塞病变处8～12 atm×10秒逐段扩张（图3）。
左 冠 注 射 造 影 剂 引 导 下 ， 于 右 冠 远 段 － 后 降 支 近 段植入Promus Element 2.5×38 mm依维莫斯药物支架以10 atm×10秒扩张释放，右冠中段和近段串联植入PromusElement 3.0×38 mm、Promus Element 3.5×38 mm依维莫斯药物支架均以12 atm×10秒扩张释放（图4），
稍后撤支架球囊16 atm×10秒开口塑形。复查造影示支架扩张满意，无残余狭窄，TIMI血流3级（图5）。

病例点评

王伟民教授： 非常感谢高宪立教授演示的精彩病例。该病例提示我们如何从病变的影像学角度去看待侧支循环的问题。

马根山教授： 我有一个问题，前向球囊扩张时，如果发现是在假腔，并且已经扩得很远，此时为何没有再尝试寻找真腔？

高宪立教授： 照常理，导引钢丝通过病变后应该用IVUS观察一下，一方面判断导丝是否在真腔，另一方面可能因为操作的关系会造成血肿。这些信息对于选择支架的尺寸，判断血管是否有破裂风险等很有帮助。此外，我们还要考虑导丝在远端何时进入真腔，是否真的到达后三叉等。另外，本例患者的血管比较迂曲，重新找回真腔需要很长时间，而且即使通过血管内超声也未必一定能找回来，因此决定在假腔里面放支架，形成真－假－真的格局，维持血管的正常走形和血流通过。

颜红兵教授： 临床医师在进行逆向开通时，经常遇到分辨真假腔的问题。根据您的体会，对于可以植入支架的假腔长度您是如何考虑的？

高宪立教授： 原则上假腔越短越好。即从闭塞段的近段纤维帽至远端纤维帽最为理想，但临床上往往不能完全做到。就本例患者而言，其右冠完全闭塞一直到后三叉才找到真腔，也就是说虽然植入了三个长支架，但植入支架的大致长度与右冠闭塞段的长度相比并没有增加很多。另外我们知道，假腔最主要的问题是由于打造影剂等原因，导致假腔和血管壁血肿变得很大从而不适合放支架，支架放进去相当于悬浮在血管内。随着血流移动，支架可能会发生断裂。本例患者虽然支架在假腔内，但是假腔是用2.5 mm球囊扩过的，并非因做顺向造影形成的气球样假腔。所以支架植入后不会发生悬浮、移动等情况。对于判断假腔的长度适合放支架与否，个人觉得比较困难。我更多考虑的是直径而非长度。如果采用适合的方法，可以确定假腔在外膜内，而外膜很坚韧，不用特别硬的导引钢丝一般不会引起破裂。还有一点，本例患者植入支架后，每枚支架在12 atm下都比较轻松地完全打开了，因此认为没有必要做后扩张。