傅国胜：右冠自开口起完全闭塞病变PCI术1例

浙江大学医学院附属邵逸夫医院 傅国胜 责任编辑: 武旋 \ 摄影: 张斌

傅国胜
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
主任医师、教授、博士生导师
现任浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科主任，浙江大学心血管研究所副所长，浙江省医学会心血管病学分会候任主任委员，浙江省医学会心电生理与起搏分会常务委员，美国心脏病学院专家委会委员，美国心血管造影与介入学会专家委员会委员，《心电学杂志》副主编，《心脏杂志》常务编委、《心脑血管防治杂志》等专业期刊编委。

病例资料
患者，男性，57岁，主诉活动后胸骨烧灼样痛1年余。患者1年余前于散步时出现胸骨后烧灼样痛，疼痛位于胸骨后，减少活动后1～2分钟可缓解，当时不伴胸闷气促，无呼吸困难，无双下肢水肿，无头晕黑朦，无晕厥等。于院外诊断为“反流性食管炎”，治疗不详，治疗后患者胸骨后疼痛症状并未缓解。后患者于体力活动后可发生胸骨后烧灼样疼痛，性质与程度较前类似。

2014年6月24日患者行冠状动脉CT造影：左冠主干、左前降支、对角支、左旋支及右冠管壁多处增厚，呈脂质密度及钙化，多处管腔狭窄程度大于50％，右冠近段管腔闭塞。冠脉三支多发斑块形成伴管腔狭窄，建议DSA检查。遂于2014年7月22日行冠脉造影术：见左主干未见明显狭窄；左前降支近中段弥漫性病变，狭窄50％～60％，远段狭窄80％，第一及第二对角支未见明显狭窄；左回旋支中段狭窄70％，钝缘支未见明显狭窄。间隔支向右冠提供3级侧支循环。见右冠自开口完全闭塞。术后给予阿司匹林、单硝酸异山梨酯缓释片、瑞舒伐他汀、坎地沙坦酯、美托洛尔等治疗。近2～3个月来发作较前频繁，程度较前加重，现为进一步治疗收治入院。
既往高血压病史10余年，糖尿病10余年。通过判断，初步诊断为冠心病；2型糖尿病；高血压病；胸腺瘤切除术后；ESD术后。

冠脉造影
左主干未见明显狭窄；左前降支近中段弥漫性病变，狭窄60％，远段狭窄80％；第一及第二对角支未见明显狭窄；左回旋支近中段狭窄50％～60％，钝缘支未见明显狭窄，可见穿隔支、前降支远端及回旋支提供良好侧支供应右冠中远段。右冠自开口起完全闭塞（图1）。

手术过程
通过冠状静脉窦的走形我们发现，右冠血管有轻度的羊角形，该患者回旋支发出较好的侧支循环到达右冠，考虑到患者前降支有弥漫性病变，Corsair可能很容易损伤血管，因此选择经回旋支心外膜侧枝行逆向导丝技术。双侧桡动脉途径，采用6F EBU3.5指引导管经右桡动脉送至左冠口，6FJR4指引导管经左桡动脉送至右冠口，0.014"Runthrough导丝在Corsair微导管支撑下通过回旋支-右冠侧支送至右冠近中段闭塞病变处，经Corsair微导管换用Fielder XT导丝，尝试逆行通过右冠闭塞病变处，先后取用Gaia First以及Pilot150导丝，最终反复调整以Gaia First导丝成功逆向通过闭塞段送至主动脉内但不能进入正向指引导管内，曾尝试使用Snare抓捕但未成功，经过多方操作最终导丝进入右侧JR4指引导管内，将Corsair微导管逆向送入右侧指引导管后，通过微导管交换送入RG3长导丝，沿RG3导丝送入Tauna 2.0×20mm球囊于右冠病变处以10～12 atm×10秒扩张（图2）。

复查造影示右冠远段恢复前向血流，近中段长病变，残余狭窄60％，于右冠中段至开口串联植入乐普Nano 3.0×36mm、Nano 3.5×29 mm以及Nano 3.5×12 mm雷帕霉素药物支架共三枚，以14～16 atm×10秒扩张释放（图3）。

再以Grip 3.5×16 mm高压球囊于支架内及支架连接处16～22 atm×10秒后扩张塑形（图4），复查造影示支架扩张满意，无残余狭窄，TIMI血流3级（图5）。

手术成功，拔鞘，以桡动脉压迫器封闭双侧桡动脉穿刺部位，术中用肝素9000 U、造影剂碘比乐210 ml，术终血压120/70 mm Hg、心率70次／分，患者无不适主诉，术后每2小时压迫器放气2 ml，若无渗血，8～10小时后解除压迫，注意局部渗血情况和生命体征监测。

病例讨论

陈纪言教授： 感谢傅教授为我们介绍本次手术演示的精彩病例。个人觉得术中使用Snare（抓捕器）把导丝抓到指引导管里不是太难，如果选用更大尺寸的Snare可能会更容易将导丝捕获到前向指引导管内。但也有20％～30％的病例，导丝被捕获进入导管后脱不开，有没有其他更好的办法？

傅国胜教授： 我一般不会抓得很紧，只是轻轻把它勾到指引导管里面，然后用逆向导丝往前送，锚定可能会更好。如果前端有一段血管是正常的情况下，我会用5 in 6的子母型指引导管送至闭塞病变口，这样逆向导丝通过病变后比较容易进入导管。
葛均波院士： 术中使用大的Snare可以很容易把导丝抓进指引导管，但是抓进去之后不易抽出来。因此本人建议不要选太大或太小的Snare，通常情况下选择3～4 mm，这样的Snare不仅容易抓取，而且容易放开。
张斌教授： 术中用Snare抓取导丝很难解开，所以一定要抓较软的头端，但有时很难做到，这时我会用延长钢丝推进到前向导管，推出来把那段剪掉，再送入一个微导管。
李为民教授： 通过傅教授的病例，个人有以下三个观点，第一、对于CTO病变，应用多层螺旋CT行冠脉CTA检查会让我们更心中有数。第二、该患者斑块不是很硬，用Fielder XT导丝可能更容易通过。如果选择正向开通，用微导管加Fielder XT导丝探查，有可能直接通过闭塞段。第三、开通CTO应该选择具有更好指示性的导管。尽管我们看不到导管的头端，但是做逆向开通更容易成功。