傅国胜：IVUS指导下经桡动脉逆向开通左前降支近段病变1例

病例资料

患者，男性，53岁，主诉反复胸闷5年，PCI术后2月。患者自5年前开始反复活动中出现胸痛、呈闷痛感，位于心前区及胸骨中段，范围约手掌大小，无出冷汗、大汗淋漓，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，自行休息可缓解，活动后可诱发，当时未予重视，自行服用“麝香保心丸”可缓解，此后上述症状反复发作，自行休息或口服药物后均可缓解。2015年8月25日于复旦大学附属中山医院行冠状动脉造影术示：左主干未见明显狭窄；左前降支近段完全闭塞；左回旋支远段弥漫性病变，次全闭塞，血流TIMI 1级，钝缘支粗大，未见明显狭窄；右冠中段狭窄30％，左室后支和后降支未见明显狭窄，右冠向左前降支提供良好侧支循环。于左回旋支病变处植入Xience Prime 2.75×28 mm依维莫司药物支架。术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔、培哚普利片等药物，未再出现胸闷不适。现拟行左前降支介入治疗收住入院。病程中二便正常，饮食睡眠尚可。近2月时有干咳，遂停用培哚普利片。

既往史

疾病史：高血压5年，冠心病PCI术后2月。否认糖尿病病史。手术史外伤史：2月前行PCI术，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。

2015年8月25日行冠状动脉造影及支架植入术，将6FEBU3.5指引导管置入于左冠口，0.014" Sion导丝未能通过左回旋支病变，换用unthrough导丝在Finecross微导管支撑下通过闭塞病变送至左回旋支远段，先后取Tazuna1.25×15 mm球囊及Empira 2.0×20 mm球囊于左回旋支病变处12～18 atm×10 s扩张，复查造影显示局部残余狭窄60％，植入Xience Prime 2.75×28 mm依维莫司药物支架，以12 atm×10 s扩张释放，再取Empira NC 3.0×15 mm高压球囊于支架内12～18 atm×10 s后扩张塑形，复查造影支架扩张满意，无残余狭窄，第二对角支开口无受累，TIMI3级。

体格检查

T：36.5℃，P：56次／分，R：20次／分，BP：137/95mm Hg。神清，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率56次／分，律齐。

入院诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；2. PCI术后；3. 高血压病。

造影结果

2015年10月23日：左主干未见明显狭窄；左前降支近段完全闭塞；左回旋支原支架植入处管腔通畅，未见明显内膜增生及再狭窄，钝缘支粗大，未见明显狭窄（图1、2）。右冠中段狭窄30％，左室后支、后降支未见明显狭窄，右冠向左前降支提供良好侧支循环（图3）。

手术过程

患者于心导管室取平卧位，常规消毒铺巾，2％利多卡因局部麻醉。穿刺右侧和左侧桡动脉，分别置入7F和6F动脉鞘。送入7F EBU 3.5和6F AL 0.75指引导管行左、右冠状动脉造影。向患者家属详细交代病情并商量后决定进一步行左冠介入治疗。取0.014" Runthrough NS导丝未能通过前降支近段病变处（图4），换入Finecross微导管，反复尝试Miracle 6和Conquest Pro未能通过病变处送至前降支远段真腔（图5、6），决定逆向治疗。在Corsair微导管支撑下先后换用Sion和Fielder XT-R导丝逆向送至前降支近中段（图7），反复尝试ULTIMA TEbros 3、Gaia 2nd、Conquest Pro导丝未能逆向通过前降支近段病变，IVUS提示导丝位于假腔（图8），取前向送入Volcano血管内超声导管，在IVUS引导下换用Pilot 150导丝成功逆向送至前降支近段真腔内（图9），前送Corsair微导管至EBU 3.5指引导管内，交换RG3导丝完成导丝体外化（图10），取Tazuna 2.5×15 mm球囊于前降支近段病变处以8～10 atm×10 s扩张（图11），前向送入Finecross微导管至前降支近段，交换Runthrough导丝至前降支远段（图12），再送入Tazuna 2.5×15 mm球囊于前降支近段以12～16 atm×10 s多次扩张（图13），于前降支近段至开口植入Xience Prime 3.5×33 mm依维莫司药物支架，以14 atm×15 s扩张释放（图14），再取Quantum 4.0×15mm高压球囊于支架内16～24 atm×10 s反复后扩张塑形（图15），复查造影和IVUS示支架扩张充分，贴壁满意，支架植入处无残余狭窄，TIMI血流3级（图16、17）。

手术成功，拔鞘，以TR-Band桡动脉压迫器封闭桡动脉穿刺部位（充气14 ml）。术中用肝素12500 U，造影剂三代显350 ml，术终血压120/70 mm Hg、心率74次／分，患者无不适主诉，术后桡动脉压迫器每2小时放气2 ml，如无明显出血可于8～10小时后解除压迫，注意局部渗血情况和生命体征监测。术后建议阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd至少一年，9～12个月后复查冠脉造影。