来自CCIF大会的慢性完全闭塞病变PCI手术转播病例2例

在2016年4月23日第19届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2016）上，来自全国各地的介入专家们齐聚河北医科大学第二医院为与会者带来了多场精彩的手术演示。《门诊》杂志撷取其中部分精彩病例，以飨广大心血管医师。

病例一：右冠脉慢性完全闭塞病变逆向开通1例

患者，男性，61岁。

主诉：活动后心悸8年，胸痛1月。

现病史：8年前患者无明显诱因出现活动后心悸，伴出汗、恶心、多与活动、饱食有关，无胸闷、肩背部放射痛、晕厥等，未引起重视。1月前患者轻度活动后出现胸骨后压榨性疼痛，无大汗，含服硝酸甘油后2分钟可缓解，症状发作频繁，以不稳定性心绞痛收入我科。2016年3月21日行冠脉造影：LM未见异常；LAD多发斑块浸润，近中段70％狭窄病变，可见间隔支向RCA发出侧支循环（图1）；LCX近段60％局限性狭窄，中段钝缘支分叉处95％局限性狭窄病变，钝缘支开口90％狭窄病变（图2）；RCA自第一转折后100％闭塞（图3）。

冠脉造影结论：三支病变，建议患者行冠脉搭桥治疗，患者拒绝，遂行PCI治疗，拟开通RCA CTO病变。

危险因素：高血压病史20年，否认糖尿病史。

查体：P 68次／分，BP 119/78 mm Hg。心肺腹（—）。

辅助检查：心电图未见ST-T异常；心脏超声：EF61.7％，LV 45 mm。

基 本 评 分 ： S Y N T A X 2 5 分 ， G R A C E 1 0 8 分 ，CRUSADE 8分。

PCI手术过程：2016年4月23日进行PCI手术。

术者：广东省人民医院陈纪言教授。

术中用药：肝素10000 U，造影剂：碘帕醇注射液140ml。

经右桡动脉鞘管送入6F AL 1.0指引导管至右冠口，经右股动脉鞘管送入7F EBU 3.5指引导管至左冠口。采用Fielder XT-R导丝在FINECROSS微导管支撑下通过RCA第一转折闭塞处（图4），继续前行到达RCA中段分支血管，导丝调入主支困难。遂转换逆向途径，沿Sion导丝送入另一FINECROSS微导管至LAD行间隔支超选择造影，确定逆向通道（图5）。经间隔支逆向通道送入Sion blue导丝至右冠脉远端，前送微导管，分别换用Conquest Pro、Gaia 2nd导引导丝，采用导丝掘进技术，成功穿过RCA第二转折处闭塞段，但无法重回真腔（图6），遂在延长导丝辅助下退出RCA内FINECROSS微导管，沿正向Fielder XT-R导丝送入Tazuna 1.25×15球囊至RCA第二转折处以8 atm扩张（图7），将逆向导丝更换为RG3导丝，采用Reverse CART技术，继续前行，至RCA中段前行困难，再次Tazuna1.25×15球囊置于RCA中段进行扩张后（图8），逆向RG3导丝顺利进入血管真腔，并逆行进入RCA AL 1.0指引导管内，前送逆向导丝至体外，建立完整的逆向轨道（图9），撤出Fielder XT-R导丝，经AL 1.0指引导管内RG3导丝送入Crusade双腔微导管，沿Crusade微导管的另一腔送入Sion导丝，在对侧造影的指导下，调整Sion导丝至左室后支远端（图10）。撤出Crusade微导管及逆向导丝系统，在对侧造影指导下，沿Sion导丝送入Tazuna 2.5×15球囊依次由远及近扩张RCA，并由左室后支近段至RCA开口分别植入2.5×33mm、2.75×33 mm、3.0×33 mm Firebird支架3枚（图11～13）。术后造影支架扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI3级（图14～15）。左冠造影间隔支侧支血管未受累，手术成功（图16）。拔鞘后，加压包扎，肢体制动。术后患者无不适主诉，生命体征平稳。

病例二：前降支慢性完全闭塞病变正向开通1例

患者，男性，56岁。

主诉：间断胸闷、胸痛4年，加重20天。

现病史：4年前患者无明显诱因出现活动后胸闷、胸痛，位于心前区，伴肩背部放射痛，休息后约10分钟缓解，在当地医院诊断不稳定性心绞痛，给予常规冠心病治疗好转。20天前患者活动后再次出现胸骨后压榨性疼痛，发作频繁。

2016年4月13日在我院行冠脉造影：LAD近段闭塞。患者拒绝冠脉搭桥，拟正向开通LAD CTO病变。

危险因素：高血压病史10年，2型糖尿病6年。

查体：P 67次／分，BP 134/85 mm Hg，心肺腹（-）。

辅助检查：心电图未见ST-T异常；心脏超声：EF62％，LV 45 mm。

基本评分：SYNTAX 28.5分，Grace 85分，Crusade16分。

PCI手术过程：2016年4月23日行PCI手术。

术者：广东省人民医院罗建方教授。

术中用药：肝素8000 U。

造影剂：80 ml。

经右桡动脉鞘管送人6F EBU 3.5指引导管至左冠口，双侧造影RCA向LAD发出侧支循环（图1）。先用Sion导丝尝试通过LAD闭塞处不能顺利通过，另取Fielder XT-A导丝在Corsair微导管支撑下顺利通过LAD闭塞病变顺利到达远端（图2），在微导管内将Fielder XT-A交换为BMW导丝，Sion置入D1保护，将Extension延长导丝与BMW导丝在体外连接然后撤出微导管，用Tazuna 2.5×15 mm球囊以14atm预扩LAD病变，然后Resolute 3.0×18 mm支架精确定位LAD开口部以16 atm释放（图3），取NC TREK 3.0×12mm球囊以16 atm后扩张（图4）。术后造影支架扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级（图5），手术成功。