局部晚期胰腺癌3例——病例介绍

根据2011年美国癌症学会(ACS)的统计数据，胰腺癌在男性和女性中均居于癌症死亡病因的第四位，共诊断44,030例、死亡37,660例。遗传性胰腺癌综合征可能使具有BRCA1/2、PALB2、FAMM或HNPCC基因突变者的风险进一步增加。

手术切除可延长无进展时间并缓解肿瘤导致的阻塞和局部症状。文献报道的完全切除后5年生存率为18%~24%，而无法切除或晚期疾病患者的5年生存率仅为5%。对于累及胰头的胰腺癌，Whipple手术是最常用的手术治疗方法，其可切除性标准相当严格，手术死亡率为1%~16%(取决于中心级别和施术者)。Whipple手术涉及胰头和上曲的切除术(胰十二指肠切除)、从胃到空肠的旁路术(胃空肠吻合术)，以及用于胆汁引流的从空肠袢至胆囊管吻合术(胆囊空肠吻合术)。这一手术仅能用于癌症局限于胰头而未侵袭局部结构或转移且很可能挺过大手术的患者，因此可以接受该手术的患者只占少部分。仅有20%~25%的肿瘤被认为有可能被切除，真正可切除的则更少。

对于暂时无法切除者，须考虑采取1种或多种术前治疗。然而，在此方面尚无标准可循。现报告3例局部晚期胰腺癌患者，评估其可手术性和考虑治疗选择，以获得更佳的总生存期。

在此提出如下临床问题：(1)对于各例患者，你推荐的最佳治疗(不论是辅助还是新辅助治疗)过程分别是什么？(2)对于无法切除的肿瘤，你推荐的最佳治疗过程是什么？(3)如果发生疾病进展，最合理的处理是什么？(4)你还会推荐那些其他支持治疗措施？

病例A：局部晚期、可切除

患者，男，年龄67岁，因数周来无痛性黄疸而被收住院。腹部CT扫描显示胆石症和胆总管扩张。腹部MRI显示轻度肝内、肝外及始于胰头的胰管扩张。内镜超声显示，胆管和胰管扩张，无腺病的证据。内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)显示胆总管远端1/3缩窄，提示可能受到胰腺的压迫。导管刷检未发现细胞学异常，置入1枚支架。癌抗原(CA)19-9水平升高超过400 U/ml(正常范围：0~37)。该患者接受了外科医生的评估，并接受了开腹探查术、Whipple胰十二指肠切除术、迷走神经切断术、Roux-en-Y肝胰空肠吻合术、胃空肠吻合术、Witzel空肠造口术，以及胰腺和肝管冰冻切片活检。病理显示胰头有中至低分化的导管腺癌，大小为2.6×2.2×2.0 cm，浸润至胰周软组织和肝胰管壶腹，但无淋巴血管浸润(见图1)。切缘基本阴性，但靠近胰周软组织处有受累。6枚淋巴结中有3枚为转移癌阳性。胆总管未受累。术中见肝脏为受累，但有多处小囊肿和轻度脂肪肝样改变。在将胰腺切除后，对该患者进行了评估，以确定下一步治疗。

病例B：局部晚期、最初无法切除

患者，男，年龄58岁，有胆囊切除术和幽门螺杆菌性胃炎病史，因近2个月来体重下降50磅(约合23 kg)、腹痛逐渐加重(无黄疸)而前来就诊。腹部CT扫描提示胰腺增大，胰头局部增强。怀疑肝脏右叶存在局部脂肪浸润。MRI显示胰体有1枚大小为7.5×6.5×4.9 cm的肿物，伴腹腔动脉和肠系膜上动脉(SMA)根部增强(见图2)。胆管或胆总管未见明显梗阻。胰周可见略微突出的淋巴结，肝脏右叶中间有1处大小为2.6×1.7 cm的病变。2011年2月10日实验室检查显示，淀粉酶水平(38 g/dl)和脂肪酶水平(41 g/dl)均正常。肝功能检查显示，总胆红素水平(4.2 mg/dl)和直接胆红素水平(0.3 mg/dl)均偏高。2011年1月25日血红蛋白水平为12.5 g/dl，红细胞压积为36.5%，血小板水平为104/μl。CA 19-9水平为479 U/ml(正常范围：0~37)。

由于腹痛逐渐加重，该患者接受了外科医生的评估。CT引导下胰腺肿物细针活检显示，为中至低分化腺癌，伴周围神经浸润；CT引导下肝脏病灶活检显示，为中至重度脂肪浸润，无恶性肿瘤的证据。由于腹腔动脉增强，该患者被认为暂时不适宜接受切除术，随后接受了CT引导下腹腔神经丛阻滞术以缓解疼痛。之后，该患者再次接受了评估，以确定是否适宜接受联合治疗和手术治疗。

患者C：局部晚期、无法切除

患者，男，年龄57岁，因近6个月来体重下降80磅(约合36 kg)、近2个月来钝性下背痛、食欲下降、肠蠕动减弱以及出现抑郁，到初级保健医生处就诊。腹部CT扫描发现胰体内有1处不规则低密度区域，大小为6.8×3.8 cm，胰头基本正常，腹腔干周围的腹膜后淋巴结肿大，最大1枚淋巴结的直径达到2.1 cm。肿物毗邻而且可能已侵犯脾动脉和脾静脉。腹部MRI显示，胰体中远侧有1枚低衰减的肿物，前后向约为4×3 cm，有胰管浸润，导致胰管和胰尾出现了一定程度的扩张。脾动脉和肠系膜静脉未闭合。没有肝脏转移的证据。CA 19–9水平为12 U/ml(正常范围：0~37)。该患者接受了内镜检查和胰腺肿物细针抽吸活检，结果显示为恶性肿瘤细胞；进一步内镜活检证实为腺癌。一名肿瘤外科专家认为他不适宜接受手术，原因是胰腺肿物包绕着重要血管。该患者随后开始接受以吉西他滨为基础的化疗和1个疗程的放疗。治疗3个月之后，CA 19–9水平无改变，CT和MRI扫描结果也无变化。该患者继续接受以吉西他滨为基础的化疗，并需要行CT引导下腹腔神经丛阻滞术以缓解疼痛，但他的疼痛程度无明显改善，而且仍然感到抑郁。


图1.(A)苏木精伊红(HE)染色，低倍镜(放大10倍)下见胰头低分化腺癌。(B、C)HE染色，高倍镜(放大40倍)下见胰腺中有分化型腺癌。(D)HE染色，高倍镜(放大40倍)下见腺癌浸润周围神经。(E)HE染色，低倍镜(放大10倍)下见胰管原位癌。(F)HE染色，高倍镜(放大40倍)下见胰管原位癌细胞学特征。(G)HE染色，胰周淋巴结有癌转移。


图2. (A-C)MRI显示腹腔动脉被胰腺肿物包绕。

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