严重呼吸困难伴厌食

	实际值	预计值	占预计值的（%）
FEV1	0.36	1.66	21
FVC	1.09	2.07	53
FEV1/FVC	32	80	40
RV	3.17	1.71	186
TLC	4.31	3.85	112

如何解释患者的营养不良？

肺恶病质综合征。

 

讨论

 

与晚期肺疾病相关的营养不良被称为肺恶病质综合征。30%～70%是慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者有营养不良的临床证据。这一综合征与病死率增加和功能状态下降相关。肺恶病质综合征的产生是多种因素共同作用的结果，包括年龄老化、运动、代谢障碍、组织缺氧、炎症和药物。

 

在自然老化过程中，身体内的非脂肪成分，主要肌肉组织的容量进行性减少而脂肪组织进行性增加。肌肉组织的显著丧失导致肌肉重量减少，进而引起肌力减低，基础代谢率下降，这表现为运动能力受限。与同龄喜欢活动的对照组比较，不爱活动的老年患者肌肉重量丧失更为明显，这似乎表明体力活动是肌肉蛋白合成的一个调节因子。COPD患者心肺储备显著降低可能是肌肉萎缩的一个重要促进因素。另外，COPD患者基础代谢没有像在正常人群所期望的那样随着年龄增加而下降，呼吸做功的增加导致了高代谢状态，活动、炎症情况、皮质类固醇激素的应用进一步加剧高代谢，这些因素都增加氧需。为了满足组织水平的氧需必须增加心输出量，因为心输出量增加能力有限，尤其是肺气肿患者，故氧气被输送至如呼吸肌、心脏、脑等重要器官，结果使周围组织氧气和营养不足，对于COPD患者这些因素交互作用是很重要的，并可导致肺恶病质综合征。

 

肺恶病质综合征的临床表现包括由于长期咳痰引起的味觉敏感性变化、乏力、呼吸困难（备食和消化的干扰）、抑郁、膈肌变平腹压升高引起的早饱感、进食所致血氧饱和度下降引起的气喘、药物副作用引起的恶心和消化不良。本文讨论的患者有乏力、气喘、早饱感、低血氧饱和状态和活动量很少。该病例反映了此综合征多因素的本质。

 

任何晚期肺疾病患者其体重低于预计体重的90%而又无其他引起体重下降的明确原因，均可诊断为肺恶病质综合征。该患者体重34kg，是本人理想体重的70%。营养状况可通过实验室检测如白蛋白（蛋白质储存的标志）、转铁蛋白（反映蛋白质摄入）来进一步评估。血清白蛋白<2.3g/dl是严重营养不良的指标。该患者的白蛋白值与长期营养不良有关，转铁蛋白轻度降低提示近期蛋白质摄入不足。血清生化检测价值很小，除非有其他临床情况，一般不作为常规检查。

 

单独增加热量的摄入不足以遏制肺恶病质综合征。以上所有因素应在病情相对稳定时进行评估，要强调在可耐受的情况下进行锻炼，通过氧疗和（或） 增加心输出量来改善供氧量，控制炎症，限制糖皮质激素应用。即使对所有这些因素进行恰当的评估，患者必须增加热量摄入。鼓励患者少量多餐、有便利的食物和食物提供者。增加热量的摄入应通过增加蛋白质而不是脂肪和碳水化合物来完成。为了避免替代热量摄入，应慎重推荐补品的应用，此目的是增加热量而不是补品来替代食品。另外，如厌食与体重下降同在，应考虑应用增加食欲的药物如醋酸钾地孕酮。该患者被诊断为严重COPD并发肺恶病质综合征，开始给经鼻导管吸氧，流量为2L/min。同时也参加了肺功能康复计划。按照医嘱每日进餐5次，多次少量进餐并喝两罐营养补充剂。第一次就诊后的3个月，患者再次来诊，体重和食欲几乎无变化。开始给予醋酸甲地孕酮40mg/d，强化了最初推荐的方案。又过了3个月，患者体重增加了3.64kg，食欲显著改善，运动耐量增加，日常起居活动不再有呼吸困难。

 

临床要点

 

1.       肺恶病质综合征是严重慢性阻塞性肺疾病相对常见的并发症。

2.       鼓励患者增加热量摄入，尤其是蛋白质的摄入。

3.       坚持日常锻炼对维持肌肉张力和心肺功能是非常重要的。

4.       增进食欲的药物如醋酸甲地孕酮对改善食欲是有效的。

 

参考文献

 

1.       Donahoe M, Rogers R, Wilson D, et al. Oxygen consumption of respiratory muscles in normal and malnourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1989; 140:385.

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5.       Weiner P, Azgad Y, Weiner M. The effect of corticosteroids on inspiratory muscle performance in humans. Chest 1993;104:1788.

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7.       Thomsen C. Nutritional support in advanced pulmonary disease. Respir Med 1997;91:249.

 

本书英文原版Internal Medicine Pearls, 2nd Edition由爱思唯尔出版(主编: John E. Heffner, Steven A. Sahn; ISBN-13: 978-1-56053-404-4)。