体重下降、恶心及呕吐

摘自：由北京大学医学出版社出版的《内科病例精粹》（第2版）

 

主译：吴寿岭

 

患者女性，44岁。近2个月来感觉极度不适，体重下降1.744kg，厌食、恶心及每日呕吐。并诉弥漫性肌痛和关节痛，性欲下降，头发稀疏，偶有劳累后呼吸困难。近数月来，患者体力明显下降以致于日常活动需他人帮助。另外一名医生认为患者的症状与其母亲近日过世所致的精神抑郁有关。患者既往体健。

 

体格检查

 

T 36.4℃，HR 116次/min，R 18次/min，BP 70/30mmHg（直立位）。一般情况：皮肤呈褐色，恶病质面容。五官：口腔黏膜干燥，颊黏膜可见色素斑。心脏：节律正常，心动过速。胸部：正常。腹部：腹软，无触痛。神经系统：正常。四肢：关节和掌纹处可见色素沉着。

 

实验室检查

 

白细胞计数6 600/µl（中性粒细胞50%，淋巴细胞48%，嗜酸粒细胞2%），血细胞比容33%，血小板207 000/µl，血钠131mEq/L，血钾5.8mEq/L，血氯95mEq/L，HCO₃^- 25mEq/L，BUN 33mg/dl，Cr 2mg/dl，血糖92mg/dl，血钙11mg/dl，血磷2.5mg/dl，白蛋白3.8g/dl，血镁1.5mg/dl，总胆红素0.5mg/dl。

什么疾病可解释该患者的临床表现？

原发性肾上腺皮质功能减退症。

 

讨论

 

肾上腺皮质功能减退症可由肾上腺（原发性）疾病本身或因脑垂体分泌ACTH功能障碍（继发性）或因下丘脑释放CRH功能障碍（三发）引起。成人患原发性肾上腺皮质功能减退症（又称Addison病）的发病率为6/100万。

 

引起肾上腺皮质功能减退症最常见的原因是自身免疫性肾上腺炎（单一的肾上腺功能减退或多腺体自身免疫综合征1型和2型）。各种发病假说包括CD₄^＋活性缺陷，感染源的分子复制，抗胞浆抗体、某些HLA亚型（HLA-DR₃，HLA-D₁h，HLA-B₈）或血循环中的IgG阻滞了ACTH的活性。一些酶类，如CYP21、CYP17和CYP11调节肾上腺合成类固醇，如果肾上腺皮质功能减退的病因是自身免疫性的，机体就会产生抗这些酶的抗体。抗体阳性但发病初期肾上腺皮质功能正常的患者肾上腺功能损害每年达19%。

 

肾上腺皮质功能减退症的另一病因是感染性肾上腺炎（结核、组织胞浆菌病、HIV），转移癌（肺、乳腺、胃和结肠），肾上腺出血或梗死，药物（酮康唑、利福平、苯妥英钠、甲地孕酮）和遗传性疾病（肾上腺髓质多神经病变和脑白质肾上腺萎缩症）。全垂体机能减退，单一的ACTH缺乏，或药物如甲地孕酮可引起继发性肾上腺素分泌不足。由于长期应用大剂量的糖皮质激素治疗或成功治疗库欣综合征后由于抑制了丘脑-垂体-肾上腺轴而引发三发性肾上腺皮质功能减退。

 

原发性肾上腺皮质功能减退的症状和临床表现包括虚弱、疲劳、厌食（100%）、体重下降（100%）、色素过度沉着（94%）、收缩压<110mmHg（88%）、恶心（92%）、呕吐（86%）、便秘（33%）、腹泻（16%）、腹痛（31%）、嗜盐（16%）、体位性眩晕（12%）、肌肉或关节痛（13%），白斑（20%）和耳钙化（5%）。实验室检查异常包括：低钠血症（55%）、贫血（40%）和嗜伊红细胞增多（17%）。

 

在继发或三发性肾上腺皮质功能减退时，因为ACTH水平低下，故不会出现色素过度沉着。有时因长期糖皮质激素缺乏和伴随的生长激素缺乏可出现低血糖。因为肾素-血管紧张素轴调节醛固酮分泌，故不出现盐皮质激素缺乏的临床表现，如低血压、低血钠和高血钾。垂体受累可出现其他生长激素的缺乏、头痛或视野缺损。

 

原发性肾上腺皮质功能减退症的特点是ACTH水平增高，而皮质醇水平低下。ACTH激发试验时，皮质醇水平达不到18µg/dl可明确诊断。肾上腺影像学检查和抗体测定适用于皮质激素激发试验异常的患者。继发性或三发性肾上腺皮质功能减退患者的皮质醇水平和ACTH水平均低下。在评估继发性肾上腺皮质功能减退时，低剂量ACTH（1µg）激发试验可能优于高剂量ACTH（250µg）激发试验。胰岛素诱发的低血糖试验仍是检测丘脑-垂体-肾上腺轴整体功能的金标准。

 

肾上腺皮质功能减退症的治疗包括氢化可的松每日20~30mg，分2~3次服用，地塞米松0.5mg/d或泼尼松5mg/d维持治疗。有时患者需要根据疗效调节药物剂量和用药时间。地塞米松和泼尼松可在晚上一次给予全天剂量，以更有效地抑制早晨ACTH水平，并在患者觉醒后提供充足的糖皮质激素。应注意糖皮质激素过量可能导致的骨丢失和骨质疏松、糖耐量降低和高血压。ACTH水平不是判定替代疗法剂量是否充分的可靠指标，因为大约1/3的肾上腺皮质功能减退症患者尽管有充足的糖皮质激素替代但仍有高水平的ACTH。这与TSH水平不同，在原发甲状腺功能减退症患者中TSH是甲状腺激素替代疗法的可靠评定指标。

 

在原发肾上腺皮质功能减退的患者中需应用氟氢可的松0.05~0.2mg/d作为盐皮质激素的替代治疗。应鼓励自由摄入钠盐以维持充足的血容量，在夏季可能要增加盐皮质激素的用量，运动时盐的摄入量也要增加。糖皮质激素如氢化可的松，具有一些盐皮质激素的作用，可减少盐皮质激素的用药量。对高血压合并肾上腺皮质功能减退的患者，需要通过减少盐的摄入和应用低剂量的氟氢可的松进行治疗。最近报道脱氢异雄酮替代疗法可能改善患者精神状态和提高女性的性欲。对急性肾上腺危象或急性生理应激反应（感染、手术和外伤）的患者，应静脉给予氢化可的松50~100mg，每8h 1次，根据患者的临床情况及时逐渐减量至维持量。手术患者应在诱导麻醉时给予大剂量的类固醇激素。

 

向患者详细解释激素缺乏的性质和替代治疗的必要性。对该类患者均应注明警示标志。替代疗法是否充分应参考患者的精神状态、体重恢复情况、色素沉着的消失和相关症状综合评定。盐皮质激素替代治疗应根据电解质异常的纠正、血压升高及外周水肿的消失情况进行判定。总之，接受标准治疗的患者其预后良好，可达到预期寿命。

 

该患者具有肾上腺皮质功能减退症的典型体征和症状。其实验室结果显示随机可的松量<1µg/dl，醛固酮<2.5ng/dl，促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激后可的松升至1.2µg/dl，肾上腺素抗体效价阳性，效价滴度为1∶8。肾上腺CT扫描未见明显病变。经分次服用氢化可的松30mg/d和氟氢可的松0.1mg/d，患者症状逐渐好转。

 

临床要点

 

1.       盐皮质激素缺乏导致的低钠血症和高钾血症仅发生于原发性肾上腺素皮质功能减退症患者。

2.       肾上腺皮质功能减退症的个体化治疗应依据临床和生化指标而定。

3.       因为其症状可能很不典型，故在临床上要对此病保持高度警惕。

4.       继发于原发性肾上腺皮质功能减退症的色素沉着过多是由于较高的ACTH 水平刺激黑色素细胞受体所致。

 

参考文献

 

1.       Betterle C，Scalici F，Presotto F，et al. The natural history of adrenal function in autoimmune patients with adrenal antibodies. J Endocr 1998；117：467-475.

2.       Thaler LM，Blevins LS，Jr. The low-dose（1-mcg）adrenocorticotropin stimulation test in the evaluation of patients with suspected central adrenal insufficiency. Clin Endocrinol Metab 1998；83（8）：2726-2729.

3.       Arlt W，Callies F，Allolio B，et al. Dehydroepiandrosterone replacement in women with adrenal insufficiency. N Engl J Med 1999；341：1013-1020.

 

本书英文原版Internal Medicine Pearls, 2nd Edition由爱思唯尔出版(主编: John E. Heffner, Steven A. Sahn; ISBN-13: 978-1-56053-404-4)。