病案室

青年男性,昏迷

作者:Peter Devitt 来源:Clinical Problems in General Medicine and Surgery
2011-10-24 05:18  发表评论

患者青年男性,上午9 点由救护车送入急诊科。当天早晨室友发现其躺在床上意识丧失。前晚约10点左右患者无不适感。其室友未随其来医院,但救护人员经其室友得知患者既往体健。年龄看似20多岁,身着牛仔裤和T血衫,目前仍处于昏迷状态。

图1
图1



立即采取哪些措施?

此为医学急症,必须按照急诊治疗的原则进行处理,同时应采取以下所列的多种措施,最好有2名医生和2名护士参与救治。

A:检查气道是否有梗阻和呕吐物等等,置入口咽通气管。若置入此管后仍无咽反射,则可作为评定患者神经状态的一项客观指标,还提示患者的气道处于危险状态。

B:检查是否是自主呼吸。立即给以高流量吸氧,测量呼吸频率。现将患者置于侧卧位(“昏迷体位”)。如果有外伤的可能,则必须保持颈椎成一线。应备好抽吸设备以防发生呕吐。监测血氧饱和度。

C:测量血压和脉搏,评估休克(循环)的体征。置入大口径静脉注射导管,记录对疼痛刺激的反应。采血做实验室分析。

开始静脉输入生理盐水,同时监测心律。

低血糖易于治疗、易被漏诊且可致命,故立即进行床旁血糖检测。如果血糖检测延误或怀疑有低血糖,则静脉输入50%的葡萄糖50 ml,这不会造成任何危害,而且若存在低血糖还可以挽救生命。

•   给予100 mg的硫胺素静脉注射液。
•   给予纳洛酮静脉注射液。患者较年轻,既往体健,现处于深昏迷状态。此表现(针尖样瞳孔和上肢针孔痕迹并不是常见的表现)的一个常见原因是阿片类药物过量。纳洛酮没有害处而且会逆转阿片类药物性昏迷,但应小幅增量(如200 mg),因为突然逆转阿片类药物过量可能会导致严重且危险的戒断综合征,还可使患者表现出攻击性行为、不合作以及神志错乱。
注:禁用苯二氮卓类拮抗剂氟马西尼。此药可使服用三环类抗抑郁剂的患者发生难治性惊厥。
•   致电给麻醉师,因为患者的气道有危险,可能需要插管。
•   脱去患者的衣服,寻找医疗信息、近亲信息和违禁药物的使用情况。
•   迄今,药物过量(通常与酒同服)是既往体健的年轻患者发生昏迷的最可能的诊断。因此应测血酒精水平、血扑热息痛浓度、全血计数、电解质、动脉血气分析和ECG。尽管常规“药物筛查”的意义不大——几乎不影响治疗(为定性检查,对药物过量的诊断既无敏感性也无特异性),但必要时可保留血液标本做进一步的毒理学分析。
•   在采取这些措施的同时,由抢救/急救小组的其他成员来进行更具体的检查。

有2名医生和2名护理人员参与救治。在急救人员离开之前要确保患者的个人信息清楚并获取一位亲属的姓名。

患者对疼痛刺激无反应,咽反射消失。插入口咽通气管后无反应。有自主呼吸,呼吸频率14次/min,无紫绀,无明显的外伤体征。采用高流量面罩吸氧,患者蜷曲成昏迷体位。

体格检查示其脉搏110次/min,血压100/60 mmHg,腋下体温37°C。建立静脉通道并输入生理盐水。由一名护士脱去患者的T血衫和牛仔裤(口袋是空的),并连接心电监护仪。另一名护士测血糖,血糖值为4.9 mmol/l (正常范围是4~8 mmol/l)。

静脉注射0.8 mg的纳洛酮,无反应。送血样做全血计数、电解质、血酒精水平和扑热息痛浓度检查。以8 L/min的氧流量吸氧时的血氧饱和度为99%。
 



阐释体格检查并寻找相应的体征。

应该确定昏迷程度以做出初步诊断,并计算和记录其格拉斯哥昏迷评分(GCS),将该分值作为今后比较的基线值,如表1所示。

表1  格拉斯哥昏迷评分(GCS)

睁眼 运动反应 语言反应
4—自发睁眼 6—按吩咐动作 5—正常交谈
3—语言吩咐睁眼 5—对疼痛刺激定位反应 4—言语错乱
2—疼痛刺激睁眼 4—对疼痛刺激退缩反应 3—只能说出不适当的单词
1—无睁眼 3—对疼痛刺激屈曲反应 2—言语不清
  2—对疼痛刺激伸展反应 1—无发音
  1—无反应  


患者对疼痛或指令无反应,无论是睁眼反应抑或是语言反应。GCS评分为3分——最低评分。

寻找外伤尤其是头部外伤的阳性体征、针孔痕迹、慢性疾病的证据(如使用医用警示带)和中毒表现等。检查明显的皮疹,如脑膜炎球菌性败血症中的红疹。

呼吸系统检查应包括呼吸方式评估。明显的腹式呼吸见于脑干损伤。代偿性过度通气见于代谢性酸中毒(如糖尿病酮症酸中毒,水杨酸盐、甲醇、乙二醇以及其他毒物中毒)的早期。在引起广泛中枢神经系统(CNS)抑制的所有病因中通气不足均很常见。

自发运动提示意识丧失的程度较轻。抽搐和痉挛可能提示癫痫活动或5-羟色胺能神经递质引起的毒性效应,不应将其与肌束震颤相混淆,肌束震颤可提示有机磷酸酯类中毒。去皮层或去大脑姿势或对疼痛刺激的不对称反应可能提示神经系统损伤或神经功能障碍。

应进行睁眼、瞳孔、头眼反射(玩偶眼运动检查)、自发性眼球运动和眼底检查。瞳孔散大常见于拟交感神经类药物(如安非他明)过量和抗胆碱能药物(如抗组胺剂、三环类抗抑郁药)过量,也可由视网膜毒性药物(如奎宁、甲醇)引起。瞳孔缩小常见于阿片类药物、抗胆碱酯酶药和抗精神病药过量。瞳孔散大和缩小均可见于中脑或脑干损伤。单侧瞳孔固定散大提示同侧第三对脑神经(动眼神经)麻痹,常发生于颅内压升高引起小脑幕切疝时。对于此患者而言,可能为硬膜外或硬膜下血肿扩大。

肢体检查应包括肌张力、疼痛刺激反应和各种反射的检查,应排除颈强直。

患者全身体格检查的其他方面通常正常,但可能会显示抗胆碱能药中毒的体征或重要器官衰竭的征象。应定期观察呼吸频率、脉搏、血压和体温以及瞳孔大小、反应,并进行GCS评分,连续记录观察结果。

体格检查:患者呼吸中带有酒精味;无自发运动;上肢无针孔痕迹;呼吸浅而有规律;咽反射消失,四肢对疼痛刺激均无反应;无去皮层或去大脑僵直姿势,无抽搐;瞳孔居中、等大、对光反应迟钝;眼球共轭凝视但无自发性眼球运动。玩偶眼或头眼运动检查显示反射性眼球运动缺如(即当将头由一侧转向一侧时,眼球像“被锁定一样”与头部转向一侧,而不是反射性转向对侧);角膜反射消失;无颈强;四肢肌张力减退,难以引出肢体反射;头部无外伤表现;眼底检查未见异常。体格检查未见其他明显异常。



昏迷有哪些常见病因?此患者发生昏迷有哪些可能的病因?

昏迷最常见的病因因最初的检查结果不同而异。以下所列并不全面。无论是何种病因,所有的昏迷患者都应接受相同的初步紧急治疗。

1 局部大脑半球体征:
•   闭合性脑损伤
•   颅内出血(大脑内出血、硬膜外或硬膜下出血、蛛网膜下腔出血)
•   由占位性病变引起的颅内高压。

2  单纯脑干功能障碍的体征:
•   脑干出血或梗死
•   颅上窝或颅后窝压迫脑干。

3  假性脑膜炎:
•   蛛网膜下腔出血
•   脑膜炎或脑炎。

4  非特异性神经系统特征:
•   中毒性脑病——中毒
•   代谢性脑病——低血糖或高血糖性昏迷,肝性脑病,低钠血症。

昨晚患者身体无不适,无重大内科疾病的证据。他由于饮酒而引起深度昏迷,其昏迷也可能为大脑内出血等严重颅内事件所致,但无局部体征或颈强直,不过必须将此病因予以排除,其最可能的诊断是自体中毒。瞳孔对称性缩小和腱反射存在符合该诊断。

获取患者的住院记录,其本人并不吸毒,以前曾过量用药试图自杀。当时患者将药物与酒混合服用,在医院经过支持治疗后很快康复,在未进行精神病检查的情况下获准出院。
 



在这种情况下特别需关注的物质是什么?

院外中毒死亡的主要病因包括:

•   一氧化碳。
•   阿片类药物。
•   三环类抗抑郁药(TCA)。
•   酒精。
•   各种安眠药。

上述情况中大多对单纯支持治疗有较好的疗效。医院内仍存在较大安全隐患的毒物有:

•   心脏毒性药物(如大多数抗心律失常药、TCA、氯喹)。
•   毒性作用延迟的药物(扑热息痛、铁剂、缓释药物过量)。
•   具有杀死作用的制剂(如杀虫剂、灭草剂、细胞毒性药物、漂白剂)。
•   常引起慢性病的物质(如重金属、一氧化碳、茶碱)。
注意:其中大多数物质在“药物筛查”中检测不到。

不久患者室友来到急诊科,并带来了于家中发现的空药瓶和片剂铝箔包装。其室友还叙述在患者床边有一个空的伏特加酒瓶。根据以上信息推算患者可能服用了25 x 10 mg的替马西泮片、25 x 15 mg的奥沙西泮片、40 x 500 mg的扑热息痛片、30 x 75 mg的度硫平和0.5 L的伏特加酒。



此时的整体处置计划是什么?

应假设患者过量服用了上述所有药物。

•   如果你不熟悉这些药物过量的处理方法,就联系当地的毒物咨询中心(poisons advice centre)。
•   GCS<8分的患者通常需行气管插管和入住重症监护室。此患者无法维持通气功能,肯定需要行气管插管。
•   有时可进行洗胃,但缺少相关的证据支持。由没有经验的医生操作会很危险。
•   应通过鼻胃管给予活性炭。
•   还应拍胸片识别吸入性肺炎的征象。
•   对于疑有药物过量的所有昏迷患者,均应做12导联心电图。TCA中毒最常见的异常表现包括心动过速、非特异性ST段抬高和T波改变、QRS波群增宽、QTc延长以及aVR导联R/S增加(部分右束支传导阻滞的表现)。后三项异常表现提示恶性心律失常的风险大大增加。若药物仍在被吸收,则入院时的正常ECG可能有误导作用。对于疑似药物引发的昏迷患者,须于数小时后复做ECG。如果疑诊或确诊TAC过量,应将其转入重症监护室进行连续监测。
•   还应进行动脉血气分析以监测患者的酸碱情况。发生TCA中毒时,酸中毒与低血压和心脏并发症有关,故应通过机械性过度通气将该患者的pH维持在7.5左右。
•   对所有疑为药物过量的患者都应检测血水杨酸和扑热息痛水平,无论从表面上看其服用过何种药物。

药物过量可引起多种需治疗的生理反应,如心动过速、癫痫或低血压。当前的急救医学教学的宗旨是“医治患者而非毒物”,并提出了“中毒综合征”的概念,即由不同药物过量引起的可形成特定临床表现的症候群。表2阐明了不同药物引起的中毒综合征。

表2  中毒综合征

 兴奋剂
(如安非他眀)
 镇静剂/催眠药
(如酒精)
 阿片类药物
(如海洛因)
 抗胆碱能药  胆碱能药
(与抗胆碱能药作用相反)
 坐立不安  镇静  针尖样瞳孔  视力模糊  流涎
 多语  意识模糊  反应迟钝  瞳孔散大  流泪
 运动功能亢进  感觉异常  呼吸频率减慢  皮肤干燥  排尿
 震颤  复视  浅呼吸  尿潴留  排便
 失眠  视力模糊  心动过缓  面部潮红  腹泻
 心动过速  言语不清  肠鸣音减弱  发热  呕吐
 幻觉  共济失调  低体温  心动过速  心动过缓
   眼球震颤    幻觉  
   幻觉    精神异常  
   昏迷      


实验室测得的血清扑热息痛浓度为:

•  上午9点时为700 µmol/l。 
•  上午11点时为 500 µmol/l(如图1所示)。



如何解释这些药物浓度?应该采取什么措施?

解读扑热息痛列线图:

•   该图显示在吞服扑热息痛后的已知时间点与该药浓度有关的肝损伤风险。
•   理论上,如果扑热息痛浓度在治疗线之上,则应给予N-乙酰半胱氨酸,最好是在吞服扑热息痛的8 h内开始N-乙酰半胱氨酸用药。
•   在实践中,药物过量的时间并不确定。如果患者已经服用大量的扑热息痛(成人,>7.5 g)且疑为扑热息痛过量,则应开始进行治疗,即使其浓度在治疗线之下,并应不断咨询专家建议。
•   对于此患者,可能已吞服扑热息痛2~12 h,不可能在图表上标出其精确的浓度。应立即采用N-乙酰半胱氨酸进行治疗。

12导联心电图示窦性心动过速,QRS波群时限为0.12 s,非特异性的异常T波(倒置)。PCO2和pH均在正常值范围内。行气管插管和洗胃,经鼻胃管给予活性炭。

插尿管,若有必要则采集尿液做毒理学检查。胸片显示无异常表现。

患者在重症监护室接受护理,给予标准量的乙酰半胱氨酸注射剂。在意识状态改善之前给予机械通气,6 h后准许撤管。继续进行24 h心电监护,直到心电图(ECG)的异常表现消失为止。
 



下一步如何治疗?

对于所有蓄意自体中毒的患者应由精神病医疗中心进行评估。自体中毒是潜在的精神疾病或物质滥用的表现,显而易见,这极有可能会危及生命,因此也可被视为精神病学急症,一旦解决了内科的急性问题就应进行精神病学治疗。如果这些问题未得到解决,则患者可能会再次有此表现或自杀成功。

根据致死性和意向对试图自我伤害进行分类会有所帮助,这取决于所用的方法和患者的意图。扑热息痛过量可能是一种意向性低但通常致死性高的药物过量,因为患者可能不会认识到大量扑热息痛的危险性。此患者在出院前必须到精神病科就诊。根据英国《精神卫生法》,通常没有必要留住所有药物过量的患者,但需由相应的服务中心进行安全治疗和随访。

患者没有发生更多的自体中毒并发症,意识恢复后即转至精神科病房做进一步治疗。

要点回顾——昏迷

定义

昏迷是一种深度无意识状态,而患者在外界刺激下亦不能觉醒。

紧急治疗

气道(A)、呼吸(B)和循环(C):即确保气道通畅和呼吸充分、检测脉搏和血压、建立静脉通道和连接心电监护仪以识别心律失常。

危险因素

需要采取特殊的检查方法和处置的昏迷患者包括:

•   有严重内科疾病的患者,如慢性阻塞性气道疾病伴呼吸衰竭、慢性肝病或尿毒症、糖尿病
•   突发严重头痛后发生晕厥的患者(如蛛网膜下腔出血)
•   有针尖样瞳孔和针孔痕迹者(麻醉药过量)
•   患者周围发现空药瓶
•   有局部神经系统体征,须进行急诊脑部CT扫描和神经外科回顾。

自体中毒是昏迷极其常见的病因,有2/3的患者吞服不止一种药物,可表现为由多种药物联合作用引起的混乱体征。

常规药物筛查的意义不大且费用昂贵。

处置

对因药物过量引起的昏迷患者大多采用支持治疗。某些特殊治疗措施包括:

•   早期考虑进行气管插管,以预防吸入性肺炎和管理气道
•   仅对在吞服药物不久后被发现者进行洗胃
•   如果可能,在吞服扑热息痛数小时内给予活性炭
•   排除和治疗低血糖
•   常规性给予纳洛酮,但在已知阿片类药物过量时,应缓慢给药。

对昏迷患者进行体格检查时要寻找的特征表现和相应的昏迷病因分类见答案2和答案3。

要点回顾——扑热息痛过量(POD)

流行病学

•   在西方国家,扑热息痛是最常见的吞服药物
•   POD是英国最常见的药物过量,如不处理可致命。

药理学

过量可使其通过肝细胞的正常代谢途径达到饱和,之后扑热息痛通过氧化途径(CYP450)代谢,这一途径可产生有毒的中间代谢产物,后者积聚到一定量时可引发致死性肝中毒。

治疗

扑热息痛列线图对于决定是否需要N-乙酰半胱氨酸治疗非常重要。利用该图,根据吞服扑热息痛后已知时间时的药物浓度,可得出相应的肝损伤风险。

因此,根据详细病史确定吞服时间非常重要。若有疑问,则按照“最坏情况”给予治疗。

N-乙酰半胱氨酸是一种有效的解毒剂,最好应在吞服药物后的8~10 h内给予,这对于POD晚期和确定有肝中毒的患者仍有助益。该药通过释放半胱氨酸使肝脏重新合成谷胱甘肽来发挥作用。对于不耐受N-乙酰半胱氨酸的患者,可采用疗效较小的口服甲硫氨酸替代治疗。

肝中毒高峰可能在数天后仍不会出现。在严重过量后应连续24~48 h监测国际标准化比值(INR)。对于有重度肝中毒表现的患者,应早期与肝病科医生讨论。这些表现包括凝血功能恶化、血肌酐升高、酸中毒和发生肝性脑病。少数患者会发展为急性肝衰竭,而有些患者需行肝移植。

对蓄意自体中毒和试图自杀的患者进行随访是一个非常重要的方面,精神卫生与支持服务部门共同努力对于预防患者再次自我伤害和治疗基础疾病非常重要。

思考问题

•   明确扣留急性精神疾病患者所需的正规程序。
•   如何处理一氧化碳中毒?
•   对扑热息痛过量患者进行肝移植的标准是什么?如果病情加重,还要考虑其他哪些因素?

更多资料

www.hypertox.com 可下载的毒理学软件。
www.pharmweb.net 优秀的英国网站,可追踪到扑热息痛信息服务的链接,含有扑热息痛所有方面的详细资料。

摘自:Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition

本书英文版Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition由爱思唯尔出版(主编:Peter Devitt, et al; ISBN: 9780443073236)。更多信息,请参考http://www.us.elsevierhealth.com/Medicine/Surgery/book/9780443073236/Clinical-Problems-in-General-Medicine-and-Surgery/

学科代码:内科学 神经病学 急诊医学   关键词:昏迷,格拉斯哥昏迷评分,中毒,扑热息痛,,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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